日本《十二指肠癌诊疗指南 2025 年版》要点

指南全称：十二指腸癌診療ガイドライン 2025，由日本十二指肠癌指南编撰委员会编写，金原出版 2025 年 9 月发行；是全球唯一独立的原发性十二指肠癌专属临床指南，在 2021 初版基础上修订。本内容仅医学学习，不可替代 MDT 临床决策 核心特点：按肿瘤解剖位置分层、重视功能保留；新增腹腔镜 + 内镜联合手术 CQ；药物治疗参考小肠癌证据，强化 MSI/NTRK 生物标志物检测。

一、定义、分型与基线评估

1. 原发性十二指肠腺癌：原发于十二指肠黏膜上皮，排除壶腹癌、胰腺癌 / 胆管癌侵犯十二指肠；分为非壶腹十二指肠癌与壶腹癌（Vater 壶腹），二者预后、术式分开讨论。
2. 病理：腺癌为主；需区分浅表非壶腹十二指肠上皮肿瘤 SNADET（早期浅表病变）。
3. 基线必做检查
   • 内镜 + 活检：白光 + NBI，评估浸润深度；SNADET 评估是否适合内镜切除
   • 增强 CT（腹盆）为首选；MRI/MRCP 用于评估胆胰管受累；PET-CT 用于远处转移评估（可选）
   • 必检生物标志物：MSI/dMMR；推荐 NTRK 融合检测；HER2 检测可选择性进行（证据不足，不常规靶向）
   • 分期：采用 AJCC TNM；区分 T1a 黏膜、T1b 黏膜下、T2 肌层、T3 浆膜、T4 邻近脏器侵犯；淋巴结按十二指肠淋巴引流分组（No.6、12、13、14 等）

日本研究提示：十二指肠癌淋巴引流复杂，球部癌易向幽门下、胰头后淋巴结转移；降段肿瘤引流胰十二指肠淋巴结。

二、早期病变：内镜治疗（SNADET）

2025 版细化 ESD/EMR 指征与风险分层

1. ESD 推荐：≥20mm、无法 EMR 整块切除的 SNADET；整块切除率高，但穿孔、迟发性出血风险高于 EMR，仅限高容量内镜中心开展。
2. EMR：＜20mm、形态良好的浅表病变。
3. 禁忌：浸润深度达黏膜下层深部（sm2 及以上）、淋巴结转移高危，不推荐单纯内镜切除，需外科手术。
4. 壶腹早期肿瘤：Tis 可内镜乳头切除 EP；T1 壶腹癌不推荐单纯内镜切除，淋巴结转移风险高，优先胰十二指肠切除术 PD。

三、可切除十二指肠癌外科策略（本指南最大特色：按部位个体化术式）

1. 十二指肠球部（第一段）
   • T1：节段性十二指肠切除 + 区域淋巴结清扫（No.6、13）；无需强行 PD
   • T2–T3 进展期球部癌：可选择远端胃 + 十二指肠球部切除或 PD；根据肿瘤距离幽门、侵犯范围 MDT 决定
2. 降段（第二段，非壶腹）
   • 进展期降段肿瘤：PPPD/PD为标准根治术；清扫胰头周围、No.12、13、14 淋巴结
3. 水平部 / 升部（第三、四段）
   • 十二指肠节段切除 + 区域淋巴结清扫，保留胰腺；避免过度 PD，最大限度保留脏器功能

新增 CQ：腹腔镜 / 机器人、内镜外科联合手术；有经验中心可实施；不推荐低容量中心常规开展。 淋巴结清扫：十二指肠癌为罕见肿瘤，尚无 RCT 证实扩大淋巴结清扫改善 OS；推荐清扫区域淋巴结，不盲目超扩大清扫。根治目标 R0。

四、围手术期治疗

1. 辅助化疗：弱推荐 / 不常规推荐（核心观点）
   • 证据有限，没有 III 期 RCT 证实辅助化疗改善总生存；
   • 仅高危复发病例（pT4、N+、切缘近、脉管侵犯），MDT 讨论后可考虑，方案参考小肠癌：CAPOX / FOLFOX。
   • 不推荐辅助放疗。
2. 新辅助治疗：仅局部进展、边界不清，MDT 评估后可考虑，不作为标准；优先入临床试验。

五、不可切除 / 复发转移性十二指肠癌（晚期）

一线全身治疗（PS0–1）

• MSS：CAPOX 或 FOLFOX（同为弱推荐，无首选，二选一）
• MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗单药（A 级强推荐）
• NTRK 融合：TRK 抑制剂（拉罗替尼 / 恩曲替尼，推荐）

2025 新增：TMB-H 可考虑免疫单药（2B）；MSS 人群免疫联合化疗仍在临床试验，不作为常规。

• PS2：减量氟尿嘧啶为基础方案；PS≥3 仅最佳支持治疗。

二线及后线

• 参考小肠癌方案：FOLFIRI；伊立替康 ±5FU；鼓励临床试验。

姑息局部处理（梗阻、出血）

• 十二指肠梗阻：内镜支架置入或胃空肠旁路手术，弱推荐；目的改善进食、提高生活质量，为化疗创造条件；根据患者预期寿命选择。
• 出血：内镜止血、介入栓塞；放疗可用于无法控制的出血 / 疼痛。

六、随访

• 术后前 2 年：每 3–6 个月查体、肿瘤标志物、腹盆增强 CT；2 年后延长至 6–12 个月；
• 内镜按需复查，不强制常规每年内镜；
• 复发以远处转移多见（腹膜、肝）；局部复发相对少。

推荐：复发后再次 MDT 评估，少数孤立寡转移可考虑手术 / 消融。

七、2025 版相比 2021 初版核心更新

1. 新增 CQ：腹腔镜 + 内镜联合手术，对部分 SNADET / 早期肿瘤可作为可选方案，强调术者经验限制。
2. 生物标志物：正式写入NTRK 融合检测；TMB-H 作为免疫潜在获益标记。
3. 细化壶腹癌与非壶腹十二指肠癌的分层处理，区分两者淋巴结转移风险。
4. 梗阻姑息治疗：支架 vs 外科旁路的抉择标准更新，按预期寿命分层。
5. 老年衰弱评估纳入 MDT，手术 / 化疗前评估脏器功能、衰弱状态，避免过度治疗。
6. 再次确认：可切除十二指肠癌不常规推荐辅助化疗，仅高危个案个体化使用（和 NCCN 小肠癌指南明显差异）。

八、日本 2025 十二指肠癌指南 vs NCCN 小肠癌指南简要对比

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