NCCN 临床实践指南：胰腺癌（胰腺导管腺癌 PDAC）2026.V4 核心要点
⚠️ 本内容仅为指南要点梳理，不能替代临床医师诊疗决策，仅供医学学习参考。
一、疾病分层（解剖学可切除性定义）
1. 可切除胰腺癌 Resectable
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肠系膜上静脉 / 门静脉（SMV/PV）肿瘤接触 ≤180°，无血管轮廓不规则；无腹腔干、SMA、CHA 肿瘤包绕。
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推荐多学科 MDT 评估；高风险患者可考虑分期腹腔镜探查，排除隐匿转移。
2. 临界可切除 Borderline Resectable（BR）
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静脉：SMV/PV＞180° 接触、≤180° 伴血管变形 / 血栓，但血管两端可重建；下腔静脉受累。
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动脉：胰头 / 钩突：CHA 受累但未累及腹腔干；SMA 接触≤180°；胰体尾：腹腔干接触≤180°。
核心策略：优先新辅助治疗，之后再重新评估手术机会。
3. 局部进展期 LAPC（不可切除，无远处转移）
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SMA 包绕＞180°、任意腹腔干包绕；SMV/PV 闭塞且无法重建；主动脉受侵。
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治疗以全身化疗为主；放化疗可用于局部控制，不推荐常规同步放化疗作为初始标准方案（LAP-07 证据：加常规放化疗不改善总生存）。
4. 转移性胰腺癌 Metastatic PDAC
存在远处脏器转移（肝、肺、腹膜等），以全身系统治疗 + 最佳支持治疗为主。
二、诊断与生物标志物（2026 版重要推荐）
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所有确诊胰腺癌患者，推荐胚系基因检测（无论有无家族史），检测 Panel 包含：BRCA1/2、PALB2、ATM、CDKN2A、MLH1/MSH2/MSH6/PMS2、STK11、TP53 等；阳性者建议遗传咨询。
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肿瘤组织体细胞分子检测：推荐检测 MSI-H/dMMR、NTRK 融合、BRAF V600E、HER2、KRAS 等，匹配靶向 / 免疫方案。
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ctDNA-MRD：指南认可术后 ctDNA-MRD 的预后价值，但目前证据不足以根据 MRD 结果直接调整治疗方案，属于新兴评估手段，鼓励临床试验。
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影像：胰腺专用薄层增强 CT 为首选；MRI/MRCP、PET-CT 按需选用；CA19-9 作为疗效监测指标（需排除胆道梗阻影响）。
三、分阶段治疗方案
✅ 可切除胰腺癌
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两种路径：①直接手术，术后辅助化疗；②高风险病例可先行新辅助，再手术 + 辅助治疗。
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手术切缘目标：R0，胰腺 / 胆管冰冻切片距切缘尽量≥5mm。
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辅助化疗：术后 12 周内启动；首选 mFOLFIRINOX、吉西他滨 + 卡培他滨。
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辅助放化疗：仅特定高危人群考虑，不作为常规。
✅ 临界可切除（BRPC）
首选新辅助系统化疗，部分病例可联合巩固放化疗；完成新辅助后 MDT 再评估，有机会者手术；进展则按局部晚期 / 转移方案。
新辅助方案：FOLFIRINOX、白蛋白紫杉醇 + 吉西他滨；新增 PAXG（顺铂 + 白蛋白紫杉醇 + 卡培他滨 + 吉西他滨）作为可选新辅助方案。
✅ 局部进展期 LAPC
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PS 0~1：FOLFIRINOX / NALIRIFOX / 白蛋白紫杉醇 + 吉西他滨；NALIRIFOX 优于白蛋白紫杉醇 + 吉西他滨，但与 FOLFIRINOXOS 无差异，费用更高。
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PS 2：减低剂量化疗；PS≥3：仅最佳支持治疗。
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化疗后疾病稳定 / 缓解者，可考虑 SBRT 或常规放化疗做局部控制；不可根治手术。
✅ 转移性胰腺癌
一线
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PS0~1：首选 FOLFIRINOX，或 NALIRIFOX；白蛋白紫杉醇 + 吉西他滨；
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伴随 BRAF V600E 突变：达拉非尼 + 曲美替尼（推荐等级上调至 2A 类）；
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MSI-H/dMMR：PD-1 免疫；NTRK 融合：对应 TRK 抑制剂；
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BRCA/PALB2 突变：铂类为基础化疗，后续可奥拉帕利维持。
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PS2：吉西他滨 ± 卡培他滨、5-FU 类方案；PS3~4：姑息支持。
维持治疗
铂类有效后，BRCA/PALB2 突变推荐奥拉帕利维持；FOLFIRINOX 有效后可氟尿嘧啶类维持。
二线及后线
FOLFOX 纳入二线优选；根据既往用药、基因状态选择脂质体伊立替康 + 5-FU、靶向 / 免疫；鼓励入组临床试验。
四、支持治疗、随访与姑息
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全程营养评估、胆道引流、疼痛管理、血栓预防；胰腺癌静脉血栓风险高。
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术后随访：前 2 年每 3~6 个月复查 CA19-9 + 影像，之后逐步延长间隔。
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寡转移：经多学科评估，少数低负荷寡转移可考虑局部治疗联合全身治疗。
五、2026.V 系列主要更新亮点
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BRAF V600E：达拉非尼 + 曲美替尼由 2B 上调至2A 类推荐（转移场景）。
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新增 PAXG 作为新辅助可选方案；FOLFOX 提升为二线优选方案。
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明确体能分层定义：ECOG 0~1 良好；ECOG2 中等；ECOG≥3 差。
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细化手术冰冻切片切缘评估标准；规范分期腹腔镜适用场景。
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ctDNA-MRD 写入脚注，认可预后价值，但不推荐基于 MRD 更改治疗。
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局部晚期放化疗定位：可改善局部控制，但不能提升总生存，不常规使用