一、癌痛药物治疗的核心原则

1. 三阶梯镇痛原则：根据疼痛程度（数字评分法 NRS：0 分为无痛，1-3 分为轻度，4-6 分为中度，7-10 分为重度）选择对应药物，避免 “跳级” 或 “降级” 用药导致疗效不足或过度治疗。
2. 个体化原则：需结合患者年龄、肝肾功能、合并疾病（如呼吸功能不全、便秘史）、药物过敏史、既往镇痛用药史（如是否长期用非甾体抗炎药）调整方案，尤其关注老年、儿童、妊娠哺乳期等特殊人群。
3. 口服优先原则：口服给药（如缓释片、控释片）具有方便、经济、患者依从性高的优势，是癌痛治疗的首选途径；仅在口服困难（如吞咽障碍、呕吐）或口服无效时，才考虑静脉、皮下、透皮等非口服途径。
4. 按时给药原则：针对持续性癌痛，需按固定时间给药（如每 12 小时 1 次），而非 “按需给药”，以维持稳定的血药浓度，避免疼痛反复；仅在出现 “爆发痛” 时，追加速效镇痛药物。

二、核心镇痛药物分类与临床应用

三、特殊场景的用药策略

1. 难治性癌痛的处理

• 神经病理性癌痛：优先联用抗抑郁药（如度洛西汀）或抗惊厥药（如加巴喷丁），若效果不佳，可考虑 “阿片类药物 + 局部神经阻滞”（如利多卡因贴剂外用，每次贴敷不超过 3 贴，每 24 小时更换）。
• 骨转移癌痛：在阿片类药物基础上，联用双膦酸盐（如唑来膦酸，每 3-4 周静脉滴注 1 次，抑制骨吸收）或地塞米松（短期减轻骨膜炎症），避免长期使用非甾体抗炎药（可能加重肾损伤）。
• 吞咽困难 / 呕吐患者：改用非口服途径，如吗啡皮下注射（每次 10mg，每 4 小时 1 次）、芬太尼透皮贴（需注意贴皮部位无破损、毛发，避免热敷），或 “患者自控镇痛（PCA）”（如静脉 PCA，设定背景剂量 + 单次追加剂量，患者自主控制，适用于爆发痛频繁者）。

2. 特殊人群的用药调整

• 老年患者（≥65 岁）：
  • 阿片类药物初始剂量降低 30%-50%（如吗啡缓释片初始 5-10mg/12h），避免使用芬太尼透皮贴（老年患者皮肤薄，易吸收过量）；
  • 优先选择羟考酮（代谢受肝肾功能影响较小），避免可待因（老年患者 CYP2D6 活性下降，疗效差）。
• 肝肾功能不全患者：
  • 肝功能不全（Child-Pugh B/C 级）：避免使用吗啡（主要经肝脏代谢，易蓄积），选择羟考酮（代谢产物活性低）或芬太尼（经肝脏代谢但无活性产物），剂量降低 50%，延长给药间隔（如从 12 小时改为 24 小时）；
  • 肾功能不全（eGFR＜30mL/min）：禁用非甾体抗炎药，阿片类药物优先选择芬太尼透皮贴或羟考酮（少部分经肾脏排泄），避免吗啡（代谢产物吗啡 - 6 - 葡萄糖苷酸经肾脏排泄，易导致呼吸抑制）。
• 妊娠哺乳期患者：
  • 妊娠中晚期：可短期使用吗啡（对胎儿影响较小），避免使用芬太尼（可能透过胎盘导致胎儿呼吸抑制）；
  • 哺乳期：禁用阿片类药物（可分泌至乳汁，导致婴儿嗜睡、呼吸抑制），优先选择对乙酰氨基酚（短期使用，相对安全）。

四、镇痛药物不良反应的防控

五、药学监护与患者教育

1. 药学监护重点：
   • 剂量监测：定期（如每 3 天）评估疼痛评分，调整药物剂量，避免 “剂量不足” 或 “过量中毒”；
   • 药物相互作用：排查合并用药（如阿片类药物与抗凝药联用可能增加出血风险，与 CYP3A4 抑制剂（如红霉素）联用可能导致阿片类药物蓄积）；
   • 实验室指标：长期使用非甾体抗炎药监测肝肾功能、血常规，使用双膦酸盐监测血钙（避免低钙血症）。
2. 患者教育核心内容：
   • 用药依从性：告知患者 “按时服药” 的重要性，不可自行停药或减量（避免疼痛反弹）；
   • 不良反应认知：告知患者 “便秘是阿片类药物的必然反应，需长期用缓泻剂”，避免因忽视便秘导致肠梗阻；
   • 爆发痛处理：教会患者识别爆发痛（突然加重的疼痛，NRS≥4 分），正确使用速效镇痛药物，记录爆发痛发生频率（用于调整基础用药剂量）。

总结