《2019年欧洲肝脏重症监护组专家共识：肝硬化患者围手术期止血管

推荐意见

• 患者血液管理
  • 应明确肝硬化患者术前是否贫血，并尽可能纠正造成贫血的潜在可逆因素，以将输注异体红细胞的风险降至最低。（1B）
  • 对于凝血障碍引起严重出血的肝硬化患者，应输注新鲜冰冻血浆（FFP），但不建议预防性输注 FFP。（2C）
  • 建议肝硬化合并严重出血的患者输注浓缩血小板，血小板阈值水平为 50000/μL。（2C）
• 止血监测
  • 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）与出血风险无关，不建议 PT 和 APTT 指导无出血的慢性肝病患者输注血液制品。（1B）
  • 相对于传统凝血检查，血栓弹力检测可更好地反映出血风险，但仍存在局限性。（1C）
  • 流式细胞术似乎能最好地反映血小板活化能力，但对肝硬化患者需进一步临床验证。（1B）
• 止血剂的使用
  • 应避免预防性输注 FFP。（1C）
  • 对于出血的患者，一旦纤维蛋白原和血小板被置换并排除了纤溶状态，可考虑使用浓缩凝血酶原复合物（PCCs）。（1C）
  • 无使用重组活化因子的适应证。（1A）
  • 有良好证据提示抗纤维蛋白溶解药有益。（2C）
• 多学科策略
  • 多种因素影响肝硬化患者围手术期出血，包括患者术前身体状况、麻醉学监护和手术技术，它们奠定了多学科策略的基础。（1B）
  • 对于术前凝血试验延长的肝硬化患者，建议临床观察，而非预防性输血；对于非手术的活动性出血肝硬化患者，建议成分输血。（1C）
  • 围手术期维持低中心静脉压是减少肝硬化患者术中失血的有益策略，可以通过限制补液的策略实现。（2B）
  • 背驮式技术（2A）和术中门腔分流术（2B）能有效减少肝移植手术围手术期出血。
• 围手术期血栓形成风险
  • 建议肝硬化患者每 6 个月接受多普勒超声检查以监测门静脉血栓形成（PVT）。（1C）
  • 推荐根据 Yerdel 提出的门静脉血栓分级标准使用计算机断层摄影或磁共振成像评估肝硬化患者 PVT 的范围及程度。（1B）
  • 推荐肝硬化合并 PVT 患者接受至少 6 个月的抗凝治疗。（1B）
  • 对于广泛血栓或抗凝治疗无效的肝硬化合并 PVT 患者，可考虑经颈静脉肝内门体静脉分流术。（2B）
  • 肝硬化患者合并静脉血栓栓塞的风险并未降低，对于存在静脉血栓栓塞高风险的患者，建议接受预防性抗血栓治疗。（2C）
  • 当肝硬化患者接受低分子肝素治疗时，不建议使用实验室监测。（2C）
  • 肝移植过程中怀疑心腔内血栓形成或肺栓塞时，推荐术中使用经食管超声心动图确诊。（1C）
  • 推荐早期系统性腹部超声以确定移植血管的通畅性。（2B）
  • 对于肝移植合并复杂的血管吻合、过度输血、移植前 PVT（尤其是术中取栓）和其他易栓症的患者，推荐使用抗凝剂。（2B）
  • 对于合并小血管（活体肝移植、劈离式肝移植）、复杂血管吻合、肝动脉血运差和移植前 PVT 的患者，推荐使用阿司匹林预防早期和晚期肝动脉血栓形成。（1B）