慢性肌肉骨骼疼痛（如骨关节炎、纤维肌痛综合征、慢性腰痛等）常伴随情绪障碍（焦虑、抑郁），且疼痛与情绪问题相互加重，形成 “疼痛 - 抑郁” 恶性循环。《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识》（以下简称《共识》）基于循证医学证据，明确了抗抑郁药在该类疼痛治疗中的定位 —— 不仅可改善疼痛相关的情绪问题，更能通过直接作用于疼痛传导通路发挥 “镇痛效应”，是慢性肌肉骨骼疼痛（尤其合并情绪异常或常规镇痛药物效果不佳时）的重要辅助治疗药物。以下从核心作用机制、推荐药物类别与应用要点、注意事项三方面展开解读：
抗抑郁药的镇痛作用并非仅依赖 “改善情绪间接缓解疼痛”，更通过调节中枢及外周疼痛信号传导通路实现直接镇痛，主要机制包括：
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抑制神经递质再摄取：多数抗抑郁药可抑制中枢神经系统中5 - 羟色胺（5-HT） 和去甲肾上腺素（NE） 的再摄取，提高突触间隙中两种递质的浓度 ——5-HT 和 NE 均为疼痛信号传导的重要 “调控因子”，可增强脊髓背角对疼痛信号的 “抑制作用”，减少疼痛信号向大脑皮层的传递。
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调节痛觉敏化状态：慢性肌肉骨骼疼痛常伴随 “痛觉敏化”（如轻微触碰即引发明显疼痛），抗抑郁药可下调中枢神经系统中过度激活的疼痛相关受体（如 NMDA 受体）、减少促炎细胞因子（如 IL-6、TNF-α）释放，逆转痛觉敏化，改善 “持续性疼痛” 和 “牵涉痛”。
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改善情绪 - 疼痛恶性循环：慢性疼痛易导致焦虑、抑郁，而情绪障碍会进一步降低疼痛阈值（“越抑郁越怕痛”）；抗抑郁药通过改善情绪状态，打破这一循环，间接增强镇痛效果。
《共识》根据药物镇痛效果的循证证据强度、安全性及临床适用性，优先推荐三环类抗抑郁药（TCAs） 和5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs） ，对选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）则需结合具体场景谨慎使用，具体分类及应用要点如下：
抗抑郁药用于慢性肌肉骨骼疼痛时，需平衡疗效与安全性，避免不良反应影响治疗依从性，《共识》特别强调以下要点：
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个体化选择药物：
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合并睡眠障碍的患者：优先选择 TCAs（如阿米替林，具有镇静作用，睡前服用可改善睡眠）；
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合并心血管疾病（如高血压、心律失常）的患者：避免使用 TCAs（可能导致心率加快、体位性低血压），优先选择 SNRIs（如度洛西汀，对心血管影响较小）；
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合并青光眼、前列腺增生的患者：禁用 TCAs（抗胆碱能作用可能加重眼压升高、排尿困难），可选用 SSRIs 或 SNRIs。
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警惕不良反应，小剂量起始：
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TCAs 的主要不良反应为抗胆碱能反应（口干、便秘、视物模糊）、镇静、体位性低血压，老年人需特别注意（易引发跌倒），建议从小剂量（如 10mg / 日）开始，逐步加量；
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SNRIs 可能引发恶心、头晕、出汗增多，通常在用药 1-2 周内缓解，若恶心明显，可与食物同服；长期使用需监测血压（部分患者可能出现血压轻度升高）；
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SSRIs 常见不良反应为胃肠道反应（恶心、腹泻）、失眠或嗜睡，少数患者可能出现 “5 - 羟色胺综合征”（罕见，但需警惕 —— 表现为高热、意识障碍、肌肉震颤，多与其他影响 5-HT 的药物联用有关）。
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避免突然停药，需逐步减量：
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抗抑郁药（尤其 SNRIs、TCAs）长期使用后突然停药，可能出现 “撤药反应”（如头晕、焦虑、失眠、感觉异常），需在疼痛缓解后（通常连续缓解 2-3 个月）逐步减量（每周减少当前剂量的 10%-20%），整个减量过程至少持续 2-4 周。
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明确治疗目标，避免过度期待：
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抗抑郁药用于慢性肌肉骨骼疼痛的目标是 “缓解疼痛、改善功能、提高生活质量”，而非 “完全消除疼痛”；若用药 4-6 周后疼痛缓解不足 30%，需重新评估诊断（如是否合并神经病理性疼痛），或调整治疗方案（如换用其他类别抗抑郁药，或联合非药物治疗如物理治疗、心理干预）。
《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识》将抗抑郁药（尤其是 TCAs、SNRIs）定位为 “慢性肌肉骨骼疼痛（合并情绪障碍或痛觉敏化）的重要辅助药物”，其核心价值在于 “镇痛 + 抗情绪障碍” 双重作用，可打破 “疼痛 - 抑郁” 恶性循环。临床应用时需根据患者的疼痛类型、合并症、耐受性选择药物，遵循 “小剂量起始、逐步加量、缓慢减量” 的原则，同时联合非药物治疗（如运动疗法、认知行为治疗），实现 “全方位管理疼痛” 的目标。