极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症筛诊治专家共识

一、共识概况

• 发布：2022 年，中华医学会医学遗传学分会生化与代谢学组、中国妇幼保健协会儿童疾病与保健分会遗传代谢学组制定，《浙江大学学报（医学版）》刊发。
• 疾病本质：ACADVL基因突变致线粒体长链脂肪酸 β 氧化障碍，能量生成不足，引发多系统损害。
• 临床分型（按发病年龄与受累器官）：
  1. 心肌病型（早发型，最凶险）：新生儿–婴儿期起病，低酮性低血糖、肥厚型 / 扩张型心肌病、心律失常、肝大、猝死风险极高。
  2. 肝型（中间型）：婴儿–儿童期，肝大、肝功能异常、空腹低血糖，无明显心肌损害。
  3. 肌病型（晚发型）：儿童–成人，运动 / 感染 / 饥饿诱发横纹肌溶解、肌痛、肌红蛋白尿，可致急性肾损伤。
   

二、筛查（新生儿筛查为一级预防）

1. 筛查指标（串联质谱，强推荐）

• 核心指标：C14:1（肉豆蔻烯酰基肉碱） 显著升高。
• 比值指标：C14:1/C8:1、C14:1/C16 升高，提高特异性。
• 召回标准：C14:1＞0.8 μmol/L 需立即召回；＞1.0 μmol/L 高度提示 VLCADD。

2. 筛查流程（强推荐）

1. 新生儿出生72 小时后，足跟采血，串联质谱检测酰基肉碱谱。
2. 初筛阳性→24 小时内召回，复查血酰基肉碱、尿有机酸、肝功能、心肌酶、心电图、超声心动图。
3. 仍异常→ACADVL 基因检测，同时完善酶学 / 成纤维细胞功能验证。

三、诊断（金标准：基因 + 生化 + 临床）

1. 生化诊断（强推荐）

• 血酰基肉碱：C14:1、C14、C14:2、C12:1 升高，C14:1 最具特异性。
• 尿有机酸：二羧酸尿（己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷二酸升高），轻症可正常。
• 常规生化：低酮性低血糖、代谢性酸中毒、肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）、LDH 升高；肌病型可见肌红蛋白尿。

2. 基因诊断（确诊金标准，强推荐）

• 检测基因：ACADVL（17p13）。
• 确诊标准：检出2 个等位基因致病 / 可能致病变异。
• 特殊情况：仅检出 1 个变异时，需行成纤维细胞脂肪酸氧化分析、VLCAD 酶活性测定验证。

3. 临床诊断（强推荐）

• 结合分型表现 + 生化 + 基因，三者一致方可确诊。
• 鉴别：排除原发性肉碱缺乏、MCAD 缺乏、CPTⅡ 缺乏、糖原累积病等。

四、治疗（核心：防空腹 + 控饮食 + 补 MCT + 对症）

1. 核心原则（强推荐）

• 绝对避免空腹（最关键）：严格定时喂养，应激时额外补糖。
• 高碳水、低脂、限长链脂肪酸（LCFA）、补中链甘油三酯（MCT）。
• 对症支持：纠低血糖、护心、护肝、防横纹肌溶解、补左卡尼汀。

2. 饮食管理（强推荐）

• 喂养间隔（防空腹）：
  • 新生儿：≤3 小时
  • ＜6 个月：≤4 小时
  • 6–12 个月：白天≤4h，夜间≤6–8h
  • 1–7 岁：白天≤4h，夜间≤10h
  • 成人：≤8h；运动 / 感染 / 发热时缩短至 2–3 小时
   
• 热量结构：
  • 总热量：同年龄正常需求
  • 碳水：60%–70%（主食、生玉米淀粉）
  • 脂肪：25%–30%（其中MCT 占 50%–70%，严格限 LCFA）
  • 蛋白质：15%–20%（优质蛋白）
   
• MCT 应用：MCT 油 / 奶粉，直接供能、绕过 VLCAD 缺陷；必需脂肪酸（亚油酸 /α- 亚麻酸）必须足量（占总热量 1%–2%）。
• 生玉米淀粉：睡前 / 空腹前服用，缓慢供糖，延长空腹耐受。

3. 药物治疗（强推荐）

• 左卡尼汀：50–100 mg/(kg·d)，分 2–3 次；维持血游离肉碱正常，改善能量代谢、保护心肌；避免过量（防腹泻 / 肉碱耗竭）。
• 苯扎贝特：PPAR 激动剂，上调 ACADVL 表达、增强残余酶活性；用于中重度患者，监测肝功能与肌酶。
• 急性期处理：低血糖时静脉推注 10% 葡萄糖 2–4 mL/kg，继以8–10 mg/(kg·min)维持；横纹肌溶解时水化、碱化尿液、护肾；心衰 / 心律失常时心内科专科处理。

4. 分型治疗要点

• 心肌病型：严格防空腹、高糖 MCT 饮食、左卡尼汀、心脏监护、抗心衰 / 心律失常；新生儿期病死率高，早期干预是关键。
• 肝型：重点防低血糖、护肝、饮食管理；预后较好。
• 肌病型：避免剧烈运动 / 寒冷 / 感染 / 饥饿；运动前补糖、备急救糖；发作时立即休息、补糖、水化。

五、长期管理与随访（强推荐）

1. 监测项目

• 生长发育：体重、身长、头围、营养评估。
• 代谢监测：血酰基肉碱、血糖、酮体、肝酶、心肌酶、肾功能、电解质，每 1–3 个月 1 次。
• 器官评估：心电图、超声心动图（心肌病型每月 1 次，稳定后每 3–6 个月）；腹部超声（肝型）；肌酶（肌病型）。
• 神经发育：婴幼儿期每 3–6 个月评估，至青春期。

2. 预防与应急

• 感染 / 发热管理：立即就医、缩短喂养间隔、持续补糖、避免空腹。
• 运动管理：肌病型避免剧烈运动，运动前补糖、备含糖饮料。
• 应急卡：随身携带，注明 “VLCADD，易低血糖，需立即补糖”。
• 家庭急救：备10% 葡萄糖液 / 含糖饮料，低血糖时立即口服 / 静脉输注。

3. 遗传咨询

• 常染色体隐性遗传，父母多为携带者，再发风险25%。
• 先证者确诊后，父母、兄弟姐妹行ACADVL 基因检测；高危家庭产前诊断（绒毛 / 羊水）。

六、预后（强推荐）

• 早发型（心肌病型）：未筛查 / 未干预者病死率＞50%；新生儿筛查 + 早期规范治疗者预后显著改善，可正常生长发育。
• 肝型 / 肌病型：早期诊断 + 严格管理，可长期生存、正常生活；反复横纹肌溶解可致慢性肾损伤，需长期监测肾功能。

七、共识核心推荐速览

八、总结