利妥昔单抗在儿童激素敏感型肾病综合征中应用临床实践指南（2023 版）核心解读

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一、核心适应症（强推荐，1D）

1. 适用人群

• FRNS：1 年内复发≥3 次，或半年内≥2 次。
• SDNS：激素减量 / 停药即复发，或需长期激素维持。
• 对CNI（环孢素 / 他克莫司）、MMF、CTX等传统免疫抑制剂反应不佳或不耐受。
• 优先用于未用过 CNI / 其他免疫抑制剂（FRNS/SDNS⁻），疗效优于用过者（FRNS/SDNS⁺）。

2. 绝对禁忌（严格执行）

• 对RTX、鼠源蛋白、辅料严重过敏。
• 活动性严重感染（乙肝、结核、HIV、活动性肺炎）。
• 严重免疫缺陷、** 进行性多灶性脑白质病（PML）** 病史。
• 严重心力衰竭（NYHA Ⅳ 级）。
• 近 1 个月内接种活疫苗。

3. 慎用人群

• 轻度感染、低 IgG 血症、中性粒细胞减少、肝肾功能不全。
• 年龄 < 2 岁、体重 < 10kg（循证不足，慎用）。

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二、用药方案（核心推荐）

1. 启动时机（强推荐，1D）

• 激素诱导尿蛋白转阴后 1–2 周内尽早使用。
• 复发时：缓解后立即启动，避免反复复发。

2. 标准剂量与疗程（2D）

• 标准方案：375 mg/m²/ 次，静脉输注，每周 1 次，连用 2–4 次（常用 2 次）。
• 简化方案：750 mg/m²/ 次，分 2 次，间隔 2 周（体表面积 > 1.5m² 可用 1000mg / 次）。
• 疗程：首疗程 2–4 剂；维持 / 复发：B 细胞重建（CD19⁺>1%）后复发，可重复 375 mg/m²，1–2 剂。

3. 输注流程（强推荐）

• 预处理：输注前 30 分钟予对乙酰氨基酚 + 苯海拉明 + 甲泼尼龙（1–2mg/kg）。
• 速度：起始50 mg/h，每 30 分钟递增 50 mg/h，最大200 mg/h，全程≥6 小时。
• 监护：全程心电、血压、体温、呼吸监测。

4. 联合治疗（1D）

• RTX+MMF：延长无复发生存（2.7 倍）、减少激素用量（0.18 mg/kg/d），推荐用于 FRNS/SDNS。
• RTX + 激素：RTX 后2 周启动激素减量，2–3 个月内减停；CNI 与激素交替减量，3 个月内停用。
• 不推荐：RTX 与活疫苗同期使用。

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三、疗效与监测（强推荐）

1. 疗效指标

• 完全缓解：尿蛋白 / 肌酐（UPCR）≤0.2 mg/mg，白蛋白正常。
• 核心终点：12 个月无复发生存率、激素减停率、年复发率。

2. 监测方案（2D）

3. 复发管理（1D）

• B 细胞耗竭期（CD19⁺<1%）复发率仅1%；重建后（约 5.5 个月）复发风险升高。
• 复发：重复 RTX 375 mg/m²，1–2 剂，联合 MMF 维持。

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四、安全性与不良反应处理（1D）

1. 常见不良反应（可控）

• 输液反应（31%）：发热、寒战、皮疹、低血压→减慢速度、对症处理，严重者停药。
• 中性粒细胞减少（5%）、低 IgG 血症（33%）→定期监测，必要时予丙球。
• 感染（13%）：呼吸道、泌尿道→SMZ-TMP 预防 PCP，低 IgG 者予丙球。

2. 罕见严重不良反应

• 过敏休克、血清病、PML、乙肝再激活→立即停药、抢救、抗病毒治疗。

3. 预防措施

• 治疗前筛查乙肝、结核、HIV、免疫功能。
• SMZ-TMP全程预防 PCP；避免活疫苗至 B 细胞重建后 3 个月。
• IgG<3g/L：** 静脉丙种球蛋白（IVIG）** 支持。

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五、极简临床速记

• 核心：RTX 用于 FRNS/SDNS，375 mg/m²，2–4 剂，每周 1 次。
• 时机：尿蛋白转阴后 1–2 周尽早用。
• 联合：RTX+MMF，2 周后减激素，3 个月内停。
• 监测：CD19⁺、尿蛋白、IgG、感染。
• 安全：预处理、慢输注、防感染、禁活疫苗。