儿童过敏性紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南（2023）核心解读

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一、诊断标准（核心更新）

1. 西医诊断（强推荐，A/B 级）

• 必备条件：过敏性紫癜（HSP）病程中或病程后出现肾脏受累（血尿 / 蛋白尿）。
• 关键指标（2023 更新）：
  • 尿蛋白：24h 尿蛋白≥300mg（替代旧版 150mg），或尿蛋白 / 肌酐≥0.2，或尿蛋白定性≥（+）。
  • 血尿：镜下红细胞≥3/HP，或肉眼血尿。
   
• 临床分型（按严重度分层）：
  1. 孤立性血尿 / 孤立性微量蛋白尿（24h<300mg）
  2. 血尿 + 蛋白尿（非肾病水平）
  3. 肾病综合征型（大量蛋白尿 + 低蛋白血症 + 水肿 + 高脂血症）
  4. 急性肾炎型（血尿 + 蛋白尿 + 高血压 + 肾功能不全）
  5. 急进性肾炎型（进行性肾功能恶化）。
   
• 病理分级（ISKDC）：Ⅰ 级（轻微）→Ⅵ 级（膜增生性），指导治疗与预后。

2. 中医辨证（强推荐，B 级）

• 归属紫癜、尿血、水肿、肾风范畴，核心病机：风热 / 湿热瘀毒、脾肾亏虚、虚实夹杂。
• 辨证分型：
  • 风热瘀阻证（急性期）：紫癜鲜红、发热、咽痛、血尿、舌红苔黄、脉浮数。
  • 湿热瘀阻证（急性期）：紫癜暗红、关节肿痛、腹痛、蛋白尿、舌红苔黄腻、脉滑数。
  • 气阴两虚证（恢复期）：紫癜消退、神疲乏力、手足心热、蛋白尿 / 血尿迁延、舌红少苔、脉细。
  • 脾肾气虚证（恢复期）：紫癜消退、纳差、便溏、腰膝酸软、蛋白尿、舌淡苔白、脉弱。
  • 脾肾阳虚证（重症 / 慢性期）：水肿明显、畏寒肢冷、大量蛋白尿、舌淡胖、脉沉细。
   

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二、西医分层治疗（核心，强推荐）

1. 孤立性血尿 / 微量蛋白尿（24h<300mg）

• 基础治疗：休息、低盐饮食、控制感染、避免过敏原（A1）。
• 药物：血管紧张素转换酶抑制剂 / 受体拮抗剂（ACEI/ARB）（如贝那普利、氯沙坦），降尿蛋白、保护肾功能（B1）。
• 疗程：6–12 个月，定期复查（A1）。

2. 血尿 + 非肾病水平蛋白尿

• 基础 + ACEI/ARB（A1）。
• 糖皮质激素：泼尼松 1–2mg/(kg・d)，4–8 周后逐渐减量，总疗程 3–6 个月（B1）。
• 联合：雷公藤多苷 1mg/(kg・d)，疗程 3 个月（B2）。

3. 肾病综合征型

• 首选：足量激素（泼尼松 2mg/(kg・d)，4–6 周诱导，后减量，总疗程 9–12 个月）（A1）。
• 激素依赖 / 抵抗：加用免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司）（A1）。
• 辅助：ACEI/ARB、抗凝、降脂、利尿（A1）。

4. 急性肾炎 / 急进性肾炎型

• 强化治疗：激素冲击 + 免疫抑制剂（环磷酰胺）+ 抗凝 + 血浆置换（重症）（A1）。
• 肾功能衰竭：透析支持（A1）。

5. 共病与对症

• 感染：积极抗感染，避免肾毒性药物（A1）。
• 高血压：控制血压 < 95 百分位（A1）。
• 抗凝：肾病水平蛋白尿用低分子肝素（B1）。

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三、中医辨证治疗（特色，强推荐）

1. 风热瘀阻证

• 治法：疏风清热、凉血化瘀。
• 方药：银翘散合犀角地黄汤加减（金银花、连翘、水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草）（B1）。
• 中成药：银翘解毒丸、紫癜颗粒。

2. 湿热瘀阻证

• 治法：清热利湿、活血化瘀。
• 方药：四妙丸合小蓟饮子加减（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、小蓟、藕节、蒲黄、滑石）（B1）。
• 中成药：黄葵胶囊、肾炎四味片。

3. 气阴两虚证

• 治法：益气养阴、化瘀止血。
• 方药：参芪地黄汤合二至丸加减（黄芪、党参、生地、山萸肉、女贞子、旱莲草、丹参、茜草）（B1）。
• 中成药：百令胶囊、金水宝胶囊。

4. 脾肾气虚证

• 治法：健脾补肾、益气摄精。
• 方药：补中益气汤合六味地黄丸加减（黄芪、党参、白术、茯苓、熟地、山药、山萸肉、菟丝子）（B1）。
• 中成药：补中益气丸、六味地黄丸。

5. 脾肾阳虚证

• 治法：温阳健脾、补肾利水。
• 方药：真武汤合实脾饮加减（附子、干姜、白术、茯苓、泽泻、车前子、黄芪、菟丝子）（B1）。
• 中成药：金匮肾气丸、肾炎温阳片。

6. 中医外治（辅助）

• 中药灌肠：大黄、丹参、六月雪，降肌酐、尿素氮（B2）。
• 穴位贴敷：肾俞、脾俞、足三里，健脾补肾（B2）。

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四、中西医结合协同方案（核心推荐）

1. 急性期（紫癜 + 肾损伤）

• 西医：激素 / 免疫抑制剂 + ACEI/ARB + 对症。
• 中医：清热凉血、化瘀解毒（风热 / 湿热瘀阻），减轻激素副作用、缩短病程。

2. 恢复期（紫癜消退、肾损伤迁延）

• 西医：减量激素 / 停用免疫抑制剂，维持 ACEI/ARB。
• 中医：益气养阴、健脾补肾（气阴两虚 / 脾肾气虚），巩固疗效、减少复发。

3. 重症 / 慢性期（肾病 / 肾功能不全）

• 西医：强化免疫抑制 + 透析（必要）。
• 中医：温阳利水、活血化瘀（脾肾阳虚），改善肾功能、减轻并发症。

4. 协同增效要点

• 激素 + 中药：中药减轻激素不良反应（如阴虚火旺、胃肠道反应），提高缓解率（A1）。
• 免疫抑制剂 + 中药：中药保护肝肾功能、减少感染风险（B1）。
• ACEI/ARB + 中药：协同降尿蛋白、保护肾功能（B1）。

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五、疗效评估与监测（强推荐）

1. 西医评估

• 核心指标：24h 尿蛋白、尿常规、肾功能（肌酐、尿素氮、eGFR）、血压、血脂（A1）。
• 频率：急性期每 1–2 周 1 次，稳定期每 1–3 个月 1 次，随访 **≥3–5 年 **（A1）。

2. 中医评估

• 辨证：证型变化、症状改善（紫癜、水肿、乏力、纳差）。
• 舌脉：舌象、脉象变化（B1）。

3. 安全性监测

• 西医：激素 / 免疫抑制剂不良反应（感染、血糖、血压、骨质疏松、肝肾功能）（A1）。
• 中医：中药不良反应（胃肠、过敏）（B1）。

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六、预防调护与随访（强推荐）

1. 预防

• 避免诱因：感染（尤其链球菌）、过敏原（食物、药物、花粉）、劳累、寒冷（A1）。
• 疫苗接种：病情稳定≥3 个月后接种，避免活疫苗（B1）。

2. 调护

• 饮食：急性期低盐、优质低蛋白；恢复期均衡营养，避免辛辣、海鲜（A1）。
• 生活：休息、避免剧烈运动、预防感冒（A1）。
• 心理：家长与患儿心理疏导（B1）。

3. 长期随访

• 随访周期：确诊后 **≥3–5 年 **，警惕远期肾功能损伤（A1）。
• 随访内容：尿常规、尿蛋白、肾功能、血压、生长发育（A1）。

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七、极简速记（临床秒用）

• 诊断：HSP + 尿蛋白≥300mg / 血尿，分层分型。
• 西医：分层治疗（基础→ACEI→激素→免疫抑制剂），足量足程。
• 中医：急性期清热凉血化瘀，恢复期益气养阴健脾补肾。
• 协同：激素 + 中药减副增效，长期随访防复发。
• 监测：尿蛋白、肾功能、血压，随访≥3–5 年。