2024 年《ESPEN 微量营养素精简实践指南》核心解读
核心定位：ESPEN 2024 年 1 月发布，是 2022 版 ESPEN 微量营养素指南的精简实用版，聚焦临床可操作性，简化机制、强化评估与补充流程，覆盖肠内 / 肠外营养、重症、慢病、家庭营养等场景，核心目标是规范微量营养素缺乏筛查、监测与安全补充，降低缺乏与中毒风险ESPEN。
一、核心原则（3 条总推荐，A 级共识）
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全覆盖原则：所有接受临床营养支持（EN/PN）的患者，从营养支持启动起，必须提供全部必需维生素与微量元素ESPEN。
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炎症影响原则：炎症状态会显著改变微量营养素代谢（如铁、锌、铜、维生素 A/D），评估与补充需结合炎症指标（CRP、IL-6） 调整。
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安全补充原则：优先肠内补充；肠外补充需严格控制剂量，避免过量中毒；不常规补充非必需微量营养素ESPEN。
二、评估与监测（临床核心流程）
1. 筛查时机（推荐）
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常规筛查：营养支持启动时、每 1–3 个月、病情变化 / 炎症加重时。
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高危人群必查：重症、长期禁食 / PN、慢性消耗病、吸收不良、老年、肥胖术后、炎症性肠病、透析、肿瘤放化疗ESPEN。
2. 优先检测指标（精简版）
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维生素：维生素 A、D、B12、叶酸、B1、B6、C。
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微量元素：铁（铁蛋白 + 转铁蛋白饱和度）、锌、铜、硒、碘。
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炎症标志物：CRP、IL-6（判断代谢干扰）ESPEN。
3. 结果解读要点
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铁：炎症时铁蛋白假性升高，需结合转铁蛋白饱和度（TSAT） 判断缺铁。
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锌 / 铜：炎症时血清锌降低、铜升高，需动态监测。
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维生素 D：目标25(OH)D ≥50 nmol/L，重症 / 慢病可至75 nmol/LESPEN。
三、肠内 / 肠外营养标准补充剂量（1500 kcal / 日，核心推荐）
1. 水溶性维生素（EN/PN 通用）
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营养素 |
每日剂量 |
备注 |
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维生素 B1 |
1.2–1.5 mg |
重症 / 酒精性脑病可加量 |
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维生素 B2 |
1.4–1.8 mg |
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维生素 B6 |
1.7–2.0 mg |
避免长期超量（神经毒性） |
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维生素 B12 |
2.4 μg |
吸收障碍者需肌注 |
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叶酸 |
400 μg DFE |
同型半胱氨酸升高者加量 |
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维生素 C |
100–200 mg |
重症可至 500 mg |
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烟酸 |
16–20 mg NE |
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2. 脂溶性维生素（EN/PN 通用）
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营养素 |
每日剂量 |
备注 |
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维生素 A |
700–900 μg RE |
避免过量（肝毒性） |
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维生素 D |
10–20 μg（400–800 IU） |
缺乏者可负荷补充 |
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维生素 E |
15 mg α-TE |
抗氧化，PN 必加 |
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维生素 K |
70–140 μg |
抗凝患者需监测 INR |
3. 微量元素（EN/PN 通用，核心）
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营养素 |
每日剂量 |
关键提示 |
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铁 |
10–15 mg（EN）；1 mg（PN） |
PN 铁需单独输注，避免与脂肪乳混合 |
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锌 |
10–15 mg |
伤口愈合、免疫必需，腹泻 / 吸收不良加量 |
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铜 |
0.9–1.2 mg |
胆道梗阻 / 肝功能不全需减量 |
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硒 |
55–70 μg |
重症 / 脓毒症可加量至 100 μg |
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碘 |
150 μg |
甲状腺功能异常者监测 |
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铬 |
20–35 μg |
PN 不常规额外补充（污染已足够） |
四、特殊人群 / 场景补充策略（精简推荐）
1. 重症患者（脓毒症、MODS）
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核心调整：锌、硒、维生素 C、维生素 D加量；铁暂缓补充（炎症期铁利用障碍，增加感染风险）。
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方案：每日硒100 μg、维生素 C500 mg、维生素 D20 μg；锌20–30 mgESPEN。
2. 长期肠外营养（PN>4 周）
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必监测：铁、锌、铜、硒、维生素 A/D/E、肝功能。
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风险：铜 / 锰蓄积（肝损伤）、维生素 A 过量、铬 / 钼缺乏。
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调整：铜、锰减量；铁、锌、硒、维生素 D按需补充ESPEN。
3. 吸收不良 / 肠道疾病（IBD、短肠、胰腺炎）
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优先肠内：高剂量复合微量营养素制剂。
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重点补充：维生素 B12、叶酸、铁、锌、钙、维生素 D/K；脂肪泻者加脂溶性维生素。
4. 老年 / 衰弱患者
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常规补充：维生素 D、B12、叶酸、锌；铁筛查后补充。
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剂量：维生素 D800–1000 IU / 日；B12500 μg / 日ESPEN。
5. 肿瘤患者（放化疗期）
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核心补充：维生素 D、锌、硒、B 族维生素；避免大剂量抗氧化剂（干扰放化疗）。
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监测：铁、叶酸、B12（化疗常致缺乏）。
五、缺乏与中毒处理（快速决策）
1. 常见缺乏处理
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维生素 D 缺乏：负荷量50 000 IU / 周 ×8 周，维持800–1000 IU / 日。
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缺铁：口服铁100–200 mg / 日；无效或不耐受者静脉铁（蔗糖铁 / 羧基麦芽糖铁）。
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锌缺乏：口服30–50 mg / 日 ×2–4 周；重症可短期静脉补充。
2. 中毒预防（关键）
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维生素 A：PN 每日 **≤1500 μg RE**，避免长期超量（肝损伤、颅内压升高）。
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维生素 D：每日 **≤100 μg（4000 IU）**，监测血钙 / 磷。
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铜 / 锰：PN严格限量，肝功能不全者禁用或减量。
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铁：PN每日≤1 mg，避免与脂肪乳、维生素 C 混合ESPEN。
六、临床执行流程图（极简版）
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营养支持启动 → 常规筛查（维生素 + 微量元素 + 炎症指标）。
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结果正常 → 标准剂量补充（EN/PN）+ 定期监测。
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缺乏 → 针对性补充（肠内优先，肠外为辅）+ 2–4 周复查。
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炎症状态 → 调整剂量（铁暂缓、锌 / 硒 / 维 C 加量）+ 动态监测。
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长期 PN → 每月监测，铜 / 锰减量，避免中毒ESPEN。
七、极简速记（临床秒用）
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总原则：全量补充、炎症调整、肠内优先、安全剂量。
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必查：铁（铁蛋白 + TSAT）、锌、铜、硒、维生素 A/D/B12 / 叶酸+CRP。
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标准剂量：按 1500 kcal / 日执行，PN 铁 1 mg / 日、锌 15 mg / 日、硒 55 μg / 日。
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重症：锌、硒、维 C、D 加量，铁暂缓。
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长期 PN：铜 / 锰减量，每月监测，防中毒。
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缺乏处理：D 负荷、铁静脉、锌口服，2–4 周复查。