缓和医疗理念下的血液 / 肿瘤儿童疼痛管理专家共识（2024 版）要点解读

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一、核心理念与原则

1. 缓和医疗核心理念

• 全人照护：躯体疼痛 + 心理 / 精神 / 社会 / 灵性痛苦同步管理
• 早期介入：确诊即启动，贯穿治愈性治疗、维持治疗、终末期全程
• 家庭中心：家属参与评估、决策、照护，同步支持家属心理
• 无痛优先：疼痛是第五生命体征，0 分是目标、≤3 分是底线
• 个体化：按年龄、认知、疼痛类型、疾病阶段定制方案

2. 管理原则（WHO 儿童癌痛 + 缓和医疗双原则）

• 按时给药：预防为主，而非按需
• 按阶梯给药：轻度→中度→重度，联合辅助药
• 个体化剂量：从小剂量开始滴定，以有效镇痛、无严重不良反应为目标
• 多途径给药：口服优先，无法口服用透皮 / 直肠 / 静脉
• 多模式镇痛：药物 + 非药物 + 病因治疗联合
• 全程监测：疼痛、疗效、不良反应、生活质量

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二、疼痛评估（儿童专属，精准是前提）

1. 评估工具（按年龄分层）

• 婴儿 / 学龄前（＜4 岁）：FLACC、CRIES、COMFORT 行为评分
• 学龄期（4–12 岁）：Wong-Baker 脸谱、数字评分（NRS 0–10）
• 青少年（≥12 岁）：NRS、简明疼痛量表（BPI）
• 特殊情况：认知障碍 / 终末期用行为观察 + 生理指标（心率、血压、哭闹、体位）

2. 评估内容（全维度）

• 疼痛部位、性质、强度、持续时间、诱发 / 缓解因素
• 疼痛对进食、睡眠、活动、情绪、社交的影响
• 合并症状：焦虑、抑郁、谵妄、恶心、便秘
• 家庭支持、文化、宗教、照护能力

3. 评估频率

• 急性 / 重度疼痛：每 15–30 分钟评估至稳定
• 慢性 / 维持期：每日 1–2 次，调整方案后48 小时内复评
• 终末期：持续监测，随时调整

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三、疼痛分类与病因（精准分型，精准治疗）

1. 按病因

• 肿瘤相关性：骨浸润、软组织压迫、神经侵犯、腔道梗阻
• 治疗相关性：化疗黏膜炎、放疗损伤、穿刺 / 手术、骨髓炎
• 疾病相关性：感染、血栓、贫血、电解质紊乱
• 非疾病性：焦虑、恐惧、孤独、环境不适

2. 按病理生理

• 伤害感受性疼痛（最常见）：骨痛、内脏痛、软组织痛
• 神经病理性疼痛：化疗 / 放疗神经病变、肿瘤神经压迫
• 混合性疼痛：同时存在伤害感受 + 神经病理成分

3. 按时间

• 急性疼痛：突发、短期（如穿刺、术后、黏膜炎）
• 慢性持续性疼痛：持续＞3 个月（如骨转移痛）
• 突破性疼痛：基线稳定时突发加重（需速效救援）

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四、药物治疗（阶梯 + 个体化，儿童专用剂量）

1. WHO 三阶梯（儿童适配版）

第一阶梯：轻度疼痛（NRS 1–3）

• 对乙酰氨基酚：10–15 mg/kg/ 次，q4–6h，日最大 75 mg/kg（＜2g / 日）
• NSAIDs：布洛芬 5–10 mg/kg/ 次，q6–8h；萘普生 5–7.5 mg/kg/ 次，q12h
• 禁忌：血小板减少、出血倾向、肾功能不全、消化道溃疡

第二阶梯：中度疼痛（NRS 4–6）

• 弱阿片类：可待因 1–1.5 mg/kg/ 次，q4–6h；曲马多 1–2 mg/kg/ 次，q6–8h
• 共识更新：中度疼痛优先小剂量强阿片（吗啡 / 羟考酮），替代弱阿片，减少天花板效应

第三阶梯：重度疼痛（NRS 7–10）

• 首选：口服吗啡（儿童金标准），起始 0.2–0.4 mg/kg/ 次，q4h，按需滴定
• 备选：羟考酮 0.1–0.2 mg/kg/ 次，q12h；芬太尼透皮贴（≥2 岁，不能口服者）
• 美沙酮：难治性 / 神经病理性疼痛，仅专科使用

辅助药物（联合增效，针对性强）

• 神经病理性疼痛：加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、度洛西汀
• 骨痛：NSAIDs、双膦酸盐、地诺单抗、放疗
• 内脏痛 / 痉挛：东莨菪碱、奥曲肽
• 焦虑 / 失眠：苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类镇静药

2. 突破性疼痛（BTcP）管理

• 速效救援药：即释吗啡 0.1–0.2 mg/kg/ 次，15 分钟起效，q1h 可重复
• 目标：1 小时内疼痛降至≤3 分，每日≤3 次；频繁发作需调整基础剂量

3. 阿片类不良反应防治（全程必做）

• 便秘：预防性用聚乙二醇、乳果糖，禁用刺激性泻药（如番泻叶）
• 恶心呕吐：初始 3–7 天用昂丹司琼、甲氧氯普胺，耐受后停药
• 瘙痒：抗组胺药（氯雷他定），严重者换阿片种类
• 呼吸抑制：罕见，规范滴定可避免；纳洛酮 0.01 mg/kg 静脉解救
• 谵妄 / 幻觉：减量 + 镇静，必要时换阿片

4. 特殊人群用药

• 新生儿 / 婴儿：吗啡起始 0.05–0.1 mg/kg/ 次，密切监测呼吸
• 肝肾功能不全：优先芬太尼、美沙酮，避免吗啡、可待因
• 终末期：不限制剂量，以镇痛、舒适为目标

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五、非药物治疗（全人照护核心，不可或缺）

1. 物理治疗

• 热敷 / 冷敷、按摩、体位摆放、支具固定、经皮神经电刺激（TENS）
• 骨痛 / 肌肉痛首选，安全无副作用

2. 心理与行为干预

• 认知行为疗法：放松训练、正念、注意力转移（游戏、音乐、绘本）
• 心理支持：儿童心理咨询、家庭治疗、艺术 / 游戏治疗
• 灵性支持：尊重宗教 / 文化需求，提供安宁陪伴

3. 环境与人文照护

• 安静、舒适、光线适宜的病房，减少刺激
• 父母陪伴、安抚、抚触，维持亲子联结
• 尊重儿童意愿，允许表达恐惧、悲伤

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六、多学科协作（MDT）与团队建设

1. 核心团队

• 儿科血液 / 肿瘤医生、疼痛专科护士、舒缓治疗师、药师、心理师、社工、康复师、宗教 / 灵性顾问

2. 协作流程

• 确诊即启动 MDT 评估，制定个体化疼痛管理计划
• 每周 MDT 讨论，动态调整方案
• 护士主导日常评估、给药、不良反应监测、家属培训
• 药师负责药物选择、剂量滴定、相互作用、不良反应管理

3. 家庭照护培训

• 教会家属疼痛评估、给药方法、不良反应识别、应急处理
• 提供 24 小时咨询热线，支持居家照护

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七、不同疾病阶段管理策略

1. 治愈性治疗阶段

• 目标：控制治疗相关疼痛，不影响抗肿瘤治疗
• 重点：穿刺 / 术后镇痛、化疗黏膜炎、骨髓炎、神经病变
• 方案：阶梯药物 + 非药物 + 病因治疗（如抗感染、放疗）

2. 维持 / 复发阶段

• 目标：控制慢性持续性疼痛 + 突破性疼痛，维持生活质量
• 重点：骨转移痛、神经病理性疼痛、内脏痛
• 方案：强阿片基础 + 辅助药 + 非药物，规律监测调整

3. 终末期 / 安宁疗护阶段

• 目标：极致舒适、无痛、安详，不追求治愈
• 重点：全面症状控制（疼痛、呼吸困难、谵妄、恶心）
• 方案：不限制阿片剂量，联合镇静、抗焦虑，家庭陪伴，灵性支持

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八、随访与质量控制

• 门诊随访：稳定期每 1–3 个月，调整期每 2–4 周
• 居家随访：电话 / 微信每日评估，护士上门指导
• 质量指标：疼痛评分≤3 分比例、不良反应发生率、生活质量评分、家属满意度
• 持续改进：定期培训、案例讨论、指南更新

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九、极简速记（临床秒用）

1. 全人照护、早期介入、家庭中心、无痛优先
2. 按年龄评估、按阶梯给药、个体化滴定、多模式联合
3. 口服吗啡优先，速效救突破，预防不良反应
4. 药物 + 非药物 + MDT + 家庭，全程管理
5. 终末期以舒适为目标，不限制镇痛剂量