2026 IPNA 临床实践建议：儿童非典型溶血性尿毒症综合征和继发性血栓性微血管病变的管理

文献来源：Pediatric Nephrology，2026‑09‑23 正式发布 英文全称：IPNA clinical practice recommendations for the management of aHUS and secondary TMA in children 制定机构：国际儿科肾脏病学会（IPNA）；证据模式：专家共识 + 观察性研究证据，无 RCT，GRADE 分级，含全球资源分层建议IPNA 适用：0‑18 岁儿童；区分补体介导 TMA（原称 aHUS，CM‑TMA）与继发性 TMA；排除 STEC‑HUS、先天性 TTP（ADAMTS13 缺陷）IPNA

一、核心概念更新（2026 关键变化）

1. CM‑TMA（补体介导 TMA，旧称 aHUS）：补体通路遗传变异 / 抗 CFH 自身抗体驱动的原发性 TMA。
2. 继发性 TMA：存在明确外部触发因素；部分病例携带补体易感变异，称为触发相关补体介导 TMA，可从 C5 抑制剂获益。
3. TMA 诊断三联征： ①微血管病性溶血性贫血（Coombs 阴性，破碎红细胞、LDH↑、结合珠蛋白↓） ②血小板减少 ③器官损伤，以急性肾损伤最常见，也可累及中枢神经、心脏、胃肠道PMC

重要：血涂片破碎红细胞＜1% 不能排除 TMA，必须结合 LDH、结合珠蛋白综合判断PMC。

二、诊断与鉴别诊断流程（强推荐）

必须完成的鉴别（首诊优先）

1. TTP：ADAMTS13 活性＜10% 确诊 TTP；≥10% 排除 TTP；采血必须枸橼酸抗凝，血浆置换前留标本，置换后结果不可靠PMC。
2. STEC‑HUS：腹泻史，粪便志贺毒素检测阳性。
3. CM‑TMA（原发性 aHUS）：STEC 阴性、ADAMTS13≥10%；存在补体致病变异 / 抗 H 因子抗体。
4. 继发性 TMA 诱因清单：HSCT 后 TA‑TMA、药物、恶性高血压、SLE/APS、严重感染、恶性肿瘤、维生素 B12 代谢缺陷、移植肾 TMAPMC。

实验室检查的资源分层

✅高资源中心 血常规、网织红细胞、血涂片、LDH、结合珠蛋白、胆红素、Coombs；肾功能电解质；ADAMTS13；STEC；补体 C3/C4/CH50；抗 CFH 抗体；补体基因测序；同型半胱氨酸、维生素 B12；自身抗体、尿液分析。

✅中等资源中心 必做：TMA 三联征相关化验、ADAMTS13、STEC、C3/C4；抗 CFH 抗体可选；基因测序急性期不强制，可延后至病情稳定。

✅低资源中心 确认 TMA 三联征；尽可能送检 ADAMTS13；不要等待基因结果启动治疗，基因用于预后、遗传咨询、移植前评估，不作为急性期决策依据。

警示：维生素 B12 代谢缺陷 TMA，C5 抑制剂完全无效，必须补充羟钴胺，属于必排项目。

三、原发性补体介导 TMA（CM‑TMA，既往 aHUS）急性期治疗

1. C5 抑制剂（依库珠单抗、拉武珠单抗）一线首选；尽量发病 7 天内启动；血浆置换不再作为一线治疗（强推荐）IPNA。
   • 依库珠单抗：按体重，诱导期后每 2 周给药；拉武珠单抗长效制剂，维持期每 8 周。
2. 脑膜炎球菌防控：用药前优先接种脑膜炎球菌疫苗；来不及接种则给予抗生素预防，全程覆盖至疫苗生效（强推荐）PMC。
3. 支持治疗：肾脏替代治疗、严格血压管理；无严重出血禁止常规输血小板。
4. 血浆置换（TPE）定位：仅 C5 抑制剂药物不可及时代替使用；MCP 基因突变患者血浆置换疗效差。

TMA 完全缓解标准

血小板恢复正常、LDH 降至正常、溶血指标消失；器官损伤逐步恢复。

四、C5 抑制剂疗程、停药策略（本指南重大更新）

无任何单一生物标志物可安全指导停药，必须结合基因型、临床病程、肾损伤综合判断。

1. 高危（CFH、CFI、C3 变异、抗 CFH 抗体阳性）：推荐长期持续治疗；肾移植前需预防性 C5 抑制剂，降低移植后复发。
2. MCP（CD46）变异：复发风险中等；完全持续缓解后，可谨慎尝试停药，需极高强度随访。
3. DGKE 变异：可考虑较早停药。
4. 停药后随访要求：至少2‑3 年严密监测血小板、LDH、肾功能；一旦 TMA 复燃，立即重启 C5 抑制剂。
5. 女性患者：青春期、妊娠属于高复发风险，充分宣教。

五、继发性血栓性微血管病变 Secondary‑TMA（核心章节）

总原则：首要任务识别、去除诱因；C5 抑制剂不是常规一线，仅为挽救治疗；即使使用补体阻断，诱因处理不可省略。

1. 移植相关 TMA（TA‑TMA，造血干细胞移植后）
   • 第一步：调整钙调磷酸酶抑制剂、控制 GVHD、治疗病毒感染。
   • 去除诱因仍持续 TMA、进展性器官损伤，可试用 C5 抑制剂挽救；不推荐所有 TA‑TMA 常规使用 C5 抑制剂（条件推荐）PMC。
2. 恶性高血压介导 TMA
   • 核心：平稳可控降压；多数降压后缓解；降压 48‑72h 仍持续 TMA，筛查补体基因，若存在 CM‑TMA 背景给予 C5 抑制剂。
3. 药物诱导 TMA
   • 第一时间停用可疑药物；多数停药缓解；严重持续器官损伤才考虑 C5 抑制剂挽救。
4. 结缔组织病（SLE、APS）相关 TMA
   • 以原发病免疫抑制治疗为主；常规治疗失败、明确补体过度激活证据，才尝试 C5 抑制剂。
5. 维生素 B12 代谢缺陷 TMA
   • 补充羟钴胺；禁用 C5 抑制剂，无效（强推荐）。

继发性 TMA 考虑 C5 抑制剂挽救的筛选条件

①诱因已充分去除，TMA 仍持续活动；②肾或肾外（神经、心脏）进行性损伤；③存在补体激活证据；④排除 TTP、STEC‑HUS、B12 缺陷。

六、资源敏感性全球建议（IPNA 新增重点）

1. 高资源：C5 抑制剂可及；完整血清学、基因检测；规范脑膜炎球菌预防；可开展血浆置换。
2. 中等资源：C5 抑制剂可及但经济负担重；急性期基因不强制；优先脑膜炎球菌防护；血浆置换作为备选。
3. 低资源，C5 抑制剂不可及
   • CM‑TMA：血浆置换 / 血浆输注作为替代，明确疗效有限，ESRD 与死亡风险显著升高。
   • 继发性 TMA：全力去除诱因 + 支持治疗，不盲目血浆置换。

七、长期随访（强推荐）

所有 TMA 存活儿童随访≥5‑10 年：

1. 肾功能、蛋白尿、高血压（大量患儿遗留慢性肾脏病）；
2. 血小板、LDH 监测复发；
3. 阳性基因型者提供家系遗传咨询；
4. 青春期、妊娠风险宣教。

八、相较于旧版国际指南的主要更新点

1. 概念迭代：从单纯 aHUS，更新为原发性 CM‑TMA + 广阔的继发性 TMA 谱系；
2. 明确继发性 TMA 不能照搬 CM‑TMA 方案，去除诱因优先，C5 抑制剂仅限挽救；
3. 细化儿童 C5 抑制剂停药风险分层，基因型是复发最重要预测因子；
4. 将维生素 B12 代谢缺陷 TMA 列为必须排除疾病，避免昂贵药物误用；
5. 专门增加全球不同资源层级的实操建议，面向中低收入国家儿科；
6. 对儿童 TA‑TMA 否定 “一律使用 C5 抑制剂”，明确挽救治疗定位。

⚠️免责：以上为指南要点摘编，仅供临床学习，不能替代原文与个体化临床决策