2026 IPNA 临床实践建议：儿童非典型溶血性尿毒症综合征和继发性血栓性微血管病变的管理

英文标题：2026 IPNA Clinical Practice Recommendations for the Management of Children with Atypical Hemolytic‑Uremic Syndrome and Secondary Thrombotic Microangiopathies梅斯医学M... 发布机构：国际儿科肾脏病学会（IPNA）；证据分级：GRADE；核心创新：明确区分原发性补体介导 aHUS（CM‑TMA）与一大类继发性 TMA；专门针对儿童，厘清 C5 抑制剂在继发性 TMA 中使用边界；增加资源敏感性建议，兼顾中低收入国家儿科实践梅斯医学M...。 适用人群：＜18 岁儿童；包含原发性补体介导 aHUS（CM‑TMA）、多种诱因所致继发性 TMA；排除 STEC‑HUS（志贺毒素 HUS）、先天性 TTP。

一、定义与鉴别诊断（强推荐）

TMA 三联征（必须同时具备）

1. 微血管病性溶血性贫血：Coombs 阴性，LDH 升高、破碎红细胞、胆红素升高、结合珠蛋白降低
2. 血小板减少
3. 器官损伤，最常见急性肾损伤，也可累及中枢神经、心脏、胃肠道、肺、胰腺

关键鉴别流程（儿童优先排除）

1. TTP：检测 ADAMTS13 活性；活性＜10% 诊断 TTP；儿童 TTP 相对少见PMC
2. STEC‑HUS：粪便 / PCR 检测志贺毒素；有出血性腹泻史
3. 补体介导 aHUS（原发性 aHUS）：STEC 阴性、ADAMTS13≥10%，存在补体基因致病变异 / 抗 H 因子抗体
4. 继发性 TMA：存在明确触发因素，包括：造血干细胞移植后 TA‑TMA、药物、恶性高血压、SLE / 抗磷脂综合征、严重感染、恶性肿瘤、维生素 B12 代谢缺陷、移植肾 TMA 等PMC

IPNA 2026 重点：继发性 TMA 不等于 aHUS，但部分继发性 TMA 叠加补体易感基因变异，表现类似 aHUS，称之为 “触发相关补体介导 TMA”，可从 C5 抑制剂获益PMC。

首诊全套检查（资源分层）

高资源（完整）

• 血常规、网织红、血涂片破碎红细胞、LDH、结合珠蛋白、胆红素、Coombs；肾功能、电解质；ADAMTS13 活性；STEC 检测；补体 C3、C4、CH50；抗 H 因子抗体；补体基因测序；维生素 B12、同型半胱氨酸；自身抗体；尿液分析。

中资源

• 必做：破碎红细胞、LDH、血小板、肾功能、ADAMTS13、STEC；补体 C3/C4；基因可延后；抗 H‑因子抗体可选。

低资源

• 优先确认 TMA 三联征；ADAMTS13 尽可能送检；不等待基因结果启动治疗。

⚠️儿童 TMA，不要等待基因结果再启动治疗；基因用于确诊、预后、移植前评估，不作为急性期决策依据PMC。

二、原发性补体介导 aHUS（CM‑TMA）急性期处理【强推荐】

1. C5 抑制剂（依库珠单抗 Eculizumab / 拉武珠单抗 Ravulizumab）为一线首选，优先尽早给药，理想发病 7 天内启动，不把血浆置换作为首选丁香园。
   • 依库珠单抗：儿童按体重给药，诱导期每 2 周；拉武珠单抗长效，每 8 周，适合维持阶段。
2. 血浆置换（TPE）：不再作为 aHUS 一线；仅 C5 抑制剂不可获得时使用；MCP 基因突变患者血浆置换效果差PMC。
3. 脑膜炎球菌感染风险：启动 C5 抑制剂前，尽可能接种脑膜炎球菌疫苗；来不及接种，给予预防性抗生素（强推荐）。
4. 支持治疗：透析、血压严格控制、纠正电解质；不常规输注血小板，仅严重出血时使用。

缓解标准

血小板正常、LDH 正常、无溶血证据；器官损伤逐步恢复。

三、C5 抑制剂疗程与停药策略（2026 重大更新）

1. 不建议急性期短期使用后立即全部停药。
2. 高危基因型（CFH、CFHR 变异、抗 H 因子抗体阳性）：建议长期持续治疗，复发、移植后风险极高。
3. MCP 变异：复发风险中等；部分患儿可在持续完全缓解后谨慎尝试停药，必须严密监测。
4. 停药监测：停药后至少 2‑3 年严密随访血小板、LDH、肾功能；一旦 TMA 复燃立即重启 C5 抑制剂。
5. 肾移植：CM‑TMA 高危患儿移植前需 C5 抑制剂预防性使用，显著降低移植后复发PMC。

IPNA 明确：没有单一生物标志物可安全指导停药；必须结合基因型、临床病程、家族史综合判断。

四、继发性血栓性微血管病变（Secondary‑TMA）【本指南核心重点】

总原则：继发性 TMA 首要治疗是识别并去除诱因；C5 抑制剂不是常规一线，仅作为挽救治疗，部分病例存在补体易感变异可获益PMC。

各亚型管理建议

1. 移植相关 TMA（TA‑TMA，造血干细胞移植后）
   • 第一步：处理诱因：减停钙调磷酸酶抑制剂、控制 GVHD、治疗病毒感染。
   • 若去除诱因后仍持续 TMA、器官进行性损伤：可试用 C5 抑制剂挽救；疗效个体差异大。不推荐所有 TA‑TMA 常规使用 C5 抑制剂（条件推荐）PMC。
2. 恶性高血压相关 TMA
   • 首要：缓慢、可控降压。多数降压后 TMA 完全缓解；降压 48‑72h 仍持续活动 TMA，需筛查补体基因；存在补体致病变异按 CM‑TMA 处理，给予 C5 抑制剂。
3. 药物诱导 TMA
   • 立刻停用可疑药物；多数停药后缓解；持续严重器官损伤才考虑 C5 抑制剂挽救。
4. 自身免疫病（SLE、APS）相关 TMA
   • 原发病免疫抑制治疗为主；仅常规治疗无效、且高度怀疑叠加补体过度激活，才试用 C5 抑制剂。
5. 维生素 B12 代谢缺陷所致 TMA
   • 补充羟钴胺；禁用 C5 抑制剂，对本病无效（强推荐）。

IPNA 关键提醒：继发性 TMA 即使使用 C5 抑制剂，也必须同时处理根本诱因，单纯补体阻断效果有限。

如何判断继发性 TMA 是否需要尝试 C5 抑制剂

满足多条： ①充分去除诱因后 TMA 仍然持续活动； ②进行性肾损伤或肾外严重器官受累（神经系统、心脏）； ③检测提示补体激活； ④排除 B12 缺陷、TTP、STEC‑HUS。

五、资源敏感建议（面向全球儿科，IPNA 新增）

1. 高资源中心：C5 抑制剂可及；完善补体血清学、基因检测；规范疫苗；可开展血浆置换。
2. 中等资源中心：C5 抑制剂可及但费用压力大；基因可延后；优先保证脑膜炎球菌预防；血浆置换作为备选。
3. 低资源中心，C5 抑制剂不可及
   • 原发性 aHUS：采用血浆置换 / 血浆输注作为替代治疗，知晓疗效有限，死亡率、ESRD 风险高。
   • 继发性 TMA：全力识别、去除诱因，支持治疗，不盲目血浆置换。

六、长期随访（强推荐）

所有 TMA 存活儿童长期随访至少 5‑10 年：

1. 肾功能、蛋白尿、高血压（很多患儿遗留慢性肾病）；
2. 血液学指标：血小板、LDH 监测复发；
3. 基因型阳性者，家族遗传咨询；
4. 青春期、妊娠风险宣教（女性 CM‑TMA 妊娠高复发风险）。

七、和旧版指南关键更新要点

1. 将疾病概念从单纯 aHUS 扩展为：原发性补体介导 TMA + 庞大继发性 TMA 谱系；
2. 明确：继发性 TMA 不可直接照搬 aHUS 的 C5 抑制剂一线方案，诱因去除是第一位；
3. 细化儿童 C5 抑制剂停药风险分层，强调基因型对复发的预测；
4. 专门列出维生素 B12 代谢缺陷作为重要鉴别，避免误用昂贵补体抑制剂；
5. 增加全球资源分层策略，适合发展中国家儿科实践；
6. 儿童 TA‑TMA：否定 “一律上依库珠单抗”，明确挽救治疗定位。

⚠️免责：本内容为 IPNA 2026 建议的要点摘要，仅供临床学习，不能替代原文与临床个体化决策