2026 IPNA 临床实践建议：儿童非典型溶血性尿毒症综合征与继发性血栓性微血管病变的管理

全称：IPNA clinical practice recommendations for the management of atypical‑hemolytic‑uremic‑syndrome and secondary thrombotic microangiopathies in childrenIPNA 发布机构：国际儿科肾脏病学会 IPNA；发表刊物：Pediatric Nephrology，2026‑09；采用 Delphi 专家共识；因高质量 RCT 数量有限，未做正式 GRADE 分级，基于系统文献综述 + 全球多学科专家共识；区分补体介导 aHUS（CM‑aHUS，原称非典型溶血尿毒综合征）与各类继发性 TMA，同时兼顾全球资源可及性差异（部分地区补体抑制剂可及性有限）。 ⚠️仅供学习，不可替代原文，不作为直接临床实践依据。

概念说明

1. 补体介导 aHUS（CM‑aHUS）：补体旁路调控基因致病变异 / 抗‑FH 自身抗体介导；属于原发性 TMA。
2. 继发性 TMA：感染、药物、恶性高血压、移植后、自身免疫病、恶性肿瘤、代谢等诱因造成内皮损伤继发 TMA；可伴随补体激活，但无补体通路固有致病性遗传缺陷。
3. 必须首先排除STEC‑HUS（产志贺毒素大肠杆菌 HUS）、TTP（ADAMTS13 活性显著降低）。

一、诊断流程（核心要点）

1. 当临床怀疑 TMA 时，初筛基础检查

• 血常规、外周血涂片（裂红细胞）、LDH、总胆红素、结合 / 非结合胆红素、网织红细胞；
• 肾功能、电解质、尿常规、尿蛋白；
• ADAMTS13 活性，排除血栓性血小板减少性紫癜 TTP。

2. aHUS / 补体评估（怀疑补体介导 TMA 时）

1. 补体实验室：C3、C4、可溶性 C5b‑9（sC5b‑9）；
2. 自身抗体：抗因子 H（anti‑CFH）抗体；
3. 基因检测：CFH、CFHR、CFI、CD46 (MCP)、C3、CFB 等补体相关基因；
4. 肾活检：并非所有患儿必须活检；诊断不确定、与继发性 TMA 难以鉴别、肾脏预后评估时建议肾活检。

重要提示：

• 即使存在明确触发因素（感染、高血压），也不能直接判定为单纯继发性 TMA；部分患儿存在补体基因易感变异，为 “诱因触发的 aHUS”。
• 继发性 TMA 与 aHUS 可重叠：存在基础诱因同时携带补体致病变异，归为“触发因素诱发的补体介导 aHUS”，按 aHUS 处理。

3. 继发性 TMA 病因筛查清单

需系统排查：

• 感染：细菌、病毒（肺炎链球菌、新冠、EB 病毒、巨细胞病毒等）；
• 血压：恶性高血压急症；
• 药物：钙调磷酸酶抑制剂、化疗药、部分抗血小板 / 免疫药物；
• 移植相关：造血干细胞移植、肾移植后 TMA；
• 自身免疫性疾病：狼疮、血管炎；
• 其他：恶性肿瘤、严重代谢异常。

诊断分类逻辑（IPNA 推荐诊断路径）

1. ADAMTS13 活性显著下降 → TTP；
2. 大便 / 粪便毒素检测证实志贺毒素 → STEC‑HUS；
3. 存在补体致病性变异 / 抗 CFH 抗体 → 补体介导 aHUS（CM‑aHUS），无论有无明确诱因；
4. 找到明确基础疾病，无补体致病性变异、无抗‑FH 抗体 → 继发性 TMA。

二、急性期管理

（一）补体介导 aHUS（CM‑aHUS）

1. 补体 C5 抑制剂（依库珠单抗 / 拉武利珠单抗）
   • 一旦高度怀疑 / 确诊 CM‑aHUS，尽早启动 C5 补体抑制治疗，不要等待基因结果才开始给药。
   • 按照儿童体重给药；监测谷浓度、sC5b‑9，评估补体阻断是否充分。
   • 脑膜炎球菌感染风险：用药前必须完成脑膜炎球菌疫苗接种；未完成接种需同时给予抗生素预防。
2. 血浆置换 / 血浆输注
   • C5 抑制剂可及的地区：血浆置换不再作为一线治疗；
   • 资源受限、C5 抑制剂无法获得的地区：使用血浆置换 / 血浆输注作为主要治疗手段，但疗效有限，复发、ESRD 风险高。
3. 支持治疗：
   • 严格血压控制；液体平衡管理；必要时肾脏替代治疗；
   • 不推荐常规使用激素、IVIG 作为 aHUS 的标准一线。

（二）继发性 TMA

核心原则：首要重点识别并去除 / 控制原发病因是治疗基石。

1. 优先处理基础疾病：控制感染、停用致病药物、积极降压、控制自身免疫原发病；
2. 支持治疗：液体管理、血压管控、肾脏替代治疗；
3. C5 抑制剂在单纯继发性 TMA 不推荐常规使用；
   • 仅在：充分控制原发病后 TMA 仍然持续活动，且 sC5b‑9 持续升高，高度提示叠加补体过度激活，可谨慎试用 C5 抑制剂；
4. 血浆置换：继发性 TMA 一般不推荐常规血浆置换；仅部分特殊个案权衡使用。

区分关键点：

• 继发性 TMA：去除诱因后多数可缓解；若去除诱因仍然持续 TMA，要重新重新评估是否合并补体介导 aHUS。

三、不同临床场景的管理要点

1. 抗‑FH 抗体阳性 aHUS

• C5 抑制剂 + 免疫抑制（去除自身抗体）；部分需利妥昔单抗等免疫干预；定期监测抗‑FH 抗体滴度。

2. 移植相关 TMA

1. 肾移植后新发 TMA：
   • 区分：aHUS 复发 VS 移植后继发性 TMA（钙调磷酸酶抑制剂、排斥等）；
   • 既往确诊 CM‑aHUS 的肾移植受者：移植围手术期预防性 C5 抑制。
2. 造血干细胞移植后 TMA（HSCT‑TMA）：绝大多数属于继发性 TMA；以控制基础诱因、支持为主；仅 sC5b‑9 持续升高时才考虑 C5 抑制剂。

3. 高血压相关 TMA

• 首先积极降压；血压控制后多数 TMA 逐步缓解；血压控制仍持续活动，重新排查补体通路异常。

四、缓解后治疗、疗程与停药评估（IPNA 重点）

1. CM‑aHUS（C5 抑制剂治疗）
   • 急性期诱导缓解之后，需要维持治疗；
   • 不建议短期固定疗程就盲目停药；停药前需综合评估：基因型、既往复发史、sC5b‑9、肾脏功能；
   • 停药后严密监测：血小板、LDH、肾功能；一旦 TMA 复发，立即重启补体抑制；
   • 不同基因型复发风险差异大：CFH 变异复发风险最高；MCP (CD46) 突变相对复发风险较低。
2. 继发性 TMA：原发病控制缓解后，不需要长期补体抑制，以原发病随访为主。

五、长期随访与儿童向成人过渡期照护

1. CM‑aHUS 随访内容
   • 血液学：血小板、LDH、sC5b‑9；
   • 肾脏：肾功能、血压、尿蛋白；
   • 基因结果、抗体滴度记录；
   • 脑膜炎球菌免疫状态持续评估。
2. 过渡照护：
   • 青少年自 12‑14 岁启动向成人肾病专科的过渡；
   • 交接材料：基因型、抗体结果、既往发作、治疗方案、复发风险分层、疫苗记录。
3. 移植随访：肾移植患儿区分复发风险分层，高风险者持续补体抑制。

六、资源有限地区的务实建议（IPNA 特别强调）

在 C5 抑制剂不可及的地区：

1. 充分识别诊断；优先支持治疗、血压管理、RRT；
2. 血浆置换 / 血浆输注作为可选择手段，但充分告知局限性；
3. 做好长期随访监测复发；识别高危基因型，告知家庭预后风险。

✅IPNA 核心实践推荐汇总

1. 儿童 TMA 首先完成ADAMTS13 检测，排除 TTP；同时排除 STEC‑HUS。
2. 即使存在明确触发因素，不能直接诊断继发性 TMA；需要排查补体基因与抗‑FH 抗体，排除补体介导 aHUS。
3. 确诊 / 高度怀疑补体介导 aHUS，尽早启动 C5 抑制剂，不必等待基因报告；需脑膜炎球菌疫苗接种 / 预防。
4. 单纯继发性 TMA 首要治疗是识别、控制原发病；C5 抑制剂不作为常规，仅在充分控制原发病仍持续活动且补体激活证据明确时谨慎使用。
5. CM‑aHUS 不可随意短疗程停药；停药前需要综合基因型、生物学标志物综合风险评估；停药后严密监测复发。
6. 移植后 TMA 区分是 aHUS 复发还是继发性 TMA；既往 aHUS 肾移植受者，围移植期给予 C5 抑制剂预防。
7. 青少年期启动儿科向成人专科的结构化过渡随访。

⚠️重要提醒

1. 部分病例为“诱因触发的 aHUS”：存在感染 / 高血压等诱因，但携带补体致病性变异，本质属于 aHUS，不能按单纯继发性 TMA 处理。
2. 肾活检不是所有 TMA 的必做项目；诊断困难、预后评估时进行。
3. 补体 sC5b‑9 可辅助判断补体激活程度，但不能单独作为确诊 / 排除 aHUS 的唯一指标。

❌不推荐

1. 怀疑 aHUS 时等待基因结果才启动 C5 抑制剂治疗；
2. 对于已经充分控制原发病因的单纯继发性 TMA，常规长期使用 C5 抑制剂；
3. CM‑aHUS 患儿无充分风险评估下，短期就直接停用补体抑制剂。

证据局限

1. 儿童 aHUS 高质量随机对照临床试验数量有限，多数证据来自队列与注册研究；
2. 儿童 C5 抑制剂最佳总疗程、停药的统一预测标志物仍然缺乏；
3. 继发性 TMA 中 C5 抑制剂使用的高质量对照证据不足，多为观察性研究