肿瘤坏死因子拮抗剂在儿童风湿免疫性疾病中超说明书用药专家共识（2026）

发表：《临床儿科杂志》2026‑09‑07临床儿科杂... 制定单位：中华医学会儿科学分会临床药理学组、四川省儿童早期发展与健康科学研究会儿童风湿免疫专委会、四川省儿童早期发展与健康科学研究会孕儿药事专委会、《临床儿科杂志》编辑委员会临床儿科杂... 说明：本共识聚焦TNFi（肿瘤坏死因子‑α 拮抗剂）在儿童风湿免疫病中超说明书（off‑label）使用，明确超说明书用药的原则、适用临床场景、用药前评估、给药、感染防控、安全性监测、疫苗、停药与管理流程；采用 Delphi 专家问卷形成推荐意见，共识度打分；仅供学习，不能替代原文，不直接作为临床实践依据丁香园。

TNFi 主要药物：依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗；国内儿童获批适应证非常有限，大量临床场景属于超说明书用药丁香园。

一、超说明书用药总体原则

1. 必要性、慎重性原则：只有经传统规范治疗效果不佳、或不耐受传统治疗、且无已获批的儿童可用药物时，才考虑超说明书使用 TNFi；优先选择已有儿童获批适应证的药物；充分权衡获益＞风险才使用丁香园。
2. 规范流程：
   • 充分知情告知：向监护人说明属于超说明书用药，告知获益、全部已知风险、其他替代治疗方案，签署知情同意书丁香园。
   • 执行医院内部的超说明书用药审批 / 备案流程，完成病历完整记录。
3. 严格把握适应证与禁忌，治疗前完成基线全面筛查，全程严密监测不良反应丁香园。

二、适合考虑 TNFi 超说明书使用的临床场景（儿童风湿免疫病）

满足：传统 DMARD / 激素等规范治疗效果差、或不能耐受；排除禁忌与活动性感染之后可考虑超说明书 TNFi：

1. 幼年特发性关节炎（JIA）相关
   • 全身型 JIA 以关节炎为主、对 IL‑1/IL‑6 抑制剂效果不佳；
   • 附着点炎症相关关节炎（ERA）、银屑病关节炎（PsA）低年龄、说明书未覆盖年龄段；
   • JIA 合并慢性葡萄膜炎（单抗类 TNFi）。
2. 儿童系统性红斑狼疮（SLE）：部分难治性关节炎、浆膜炎，常规治疗应答不佳；不推荐用于狼疮肾炎一线。
3. 幼年皮肌炎、多发性肌炎：难治性皮肤 / 肌肉病变，激素及传统免疫抑制剂疗效欠佳。
4. 儿童血管炎：如难治性多血管炎、白塞病（皮肤黏膜、关节、眼部受累）。
5. 其他：复发性多软骨炎、幼年起病强直性脊柱炎、部分自身炎症性疾病关节炎表型等。

注意：

• 依那西普不推荐用于 JIA 相关葡萄膜炎；优先选用单抗类 TNFi（阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗）协和医学杂...。
• 全身型 JIA 以巨噬细胞活化综合征、高热为主要表现，不首选 TNFi，优先 IL‑1/IL‑6 通路抑制剂。

三、用药前基线评估（启动 TNFi 前必须完成）

1. 感染筛查（核心）

1）结核筛查：结核接触史、既往结核史；γ‑干扰素释放试验 IGRA / 结核菌素皮试 TST；胸部影像学。

• 潜伏结核感染：必须先完成规范预防性抗结核治疗，再启动 TNFi；活动性结核为绝对禁忌，禁止使用 TNFi丁香园。 2）病毒性肝炎：乙肝五项、HBV‑DNA；丙肝抗体、HCV‑RNA。
  • HBV 携带者 / 既往乙肝感染：需要肝病专科评估；HBV‑DNA 阳性需先抗病毒处理。 3）排查活动性细菌、真菌、其他机会感染；有反复 / 持续感染的患儿暂缓使用。

2. 基础疾病与系统评估

• 血常规、CRP、ESR、肝肾功能、免疫球蛋白 IgG/IgA/IgM；
• 既往肿瘤病史、脱髓鞘 / 神经系统病史、心力衰竭评估；
• 询问过敏史、既往生物制剂输注 / 注射反应。

3. 疫苗评估（非常重要）

1. 活疫苗（卡介苗、麻腮风、水痘减毒活疫苗等）：使用 TNFi 治疗期间及停药后至少 3 个月禁止接种。
2. 建议：尽量在启动 TNFi 前至少 4 周完成全部所需活疫苗接种。
3. 灭活疫苗（流感、肺炎球菌等）可以接种，仍推荐常规接种；但免疫抑制状态下抗体应答可能下降。

四、禁忌证与慎用

🔴绝对禁忌

1. 对 TNFi 制剂或辅料严重过敏；
2. 活动性感染：活动性结核、活动性细菌 / 真菌、脓毒症、严重未控制感染。

🟡慎用（充分专科风险‑获益评估后才可使用）

1. 潜伏结核未做预防；
2. 乙型 / 丙型肝炎病毒活动复制；
3. 既往恶性肿瘤病史；
4. 中枢脱髓鞘疾病、多发性硬化 / 视神经炎病史；
5. 中重度心力衰竭（尤其英夫利昔单抗需要高度警惕心衰）；
6. 严重原发 / 继发性免疫缺陷未纠正。

五、给药要点（超说明书使用）

超说明书时，优先参考儿童已获批的同药适应证的儿童剂量；若无儿童参考，则参考体重 / 体表面积，参照儿科风湿领域已发表队列与共识，避免直接照搬成人剂量。

1. 阿达木单抗：皮下；参照 JIA 儿童剂量，按体表面积或体重给药，隔周皮下注射，常联合甲氨蝶呤。
2. 英夫利昔单抗：静脉输注；儿童常用 5‑10 mg/kg，0、2、6 周诱导，之后每 4‑8 周维持；输注需要预处理，做好输液反应抢救准备。
3. 戈利木单抗：皮下，参照儿科文献与队列数据。
4. 依那西普：皮下，参考 JIA 儿童体重剂量。

超说明书使用尽量优先联合甲氨蝶呤等传统改善病情抗风湿药，减少抗药抗体产生风险；密切观察输液 / 注射局部反应、全身过敏。

六、治疗中监测（共识重点）

1. 感染监测

• 治疗期间：定期复查结核相关筛查（高流行地区每年）、肝功能、病毒学指标；
• 一旦出现不明原因发热、咳嗽、盗汗、体重下降、反复感染，及时排查结核、真菌、其他感染，必要时暂停 TNFi。

2. 疗效与安全性随访

• 炎症指标（ESR、CRP）、关节 / 皮肤 / 眼部等靶器官病情评估；
• 血常规、肝肾功能定期复查；
• 输液反应、注射部位反应；警惕狼疮样综合征、脱髓鞘样表现、血液系统异常。
• 出现持续发热、感染征象，及时评估，必要时停药并抗感染。

3. 肿瘤与其他风险

黑框警示：儿童使用 TNFi 存在淋巴瘤及其他恶性肿瘤的报道；需要警惕持续不明原因淋巴结肿大、肿物，及时评估。

七、疗程、减量与停药

1. 达到临床缓解 / 低疾病活动度后，继续维持足够疗程，再考虑逐步减量 / 拉长给药间隔；不建议短期仓促停药。
2. 出现以下情况需要立即停用 TNFi：
   • 发生活动性严重感染（结核、严重细菌 / 真菌感染）；
   • 严重过敏、严重输液反应；
   • 新发脱髓鞘病变、新发恶性肿瘤证据。
3. 超说明书用药的停药同样需要完整病历记录；停药后继续观察感染、疾病复发。

八、核心推荐要点汇总

✅1. TNFi 超说明书使用坚持获益大于风险，优先优先选择国内已有儿童获批适应证的药物；严格执行医院超说明书用药审批、完整知情同意与病历记录丁香园。 ✅2. 使用前必须完成结核（IGRA/TST + 胸片）、乙肝 / 丙肝、血常规、肝肾功能全套基线筛查；潜伏结核必须先预防性抗结核，活动性结核绝对禁用 TNFi丁香园。 ✅3. 活疫苗尽量在启动 TNFi 前完成；用药期间及停药后 3 个月禁止活疫苗；灭活疫苗可正常接种。 ✅4. 超说明书给药尽量参照儿科已有的儿童剂量依据，不直接照搬成人剂量；尽量联合传统免疫抑制剂，降低抗药抗体风险。 ✅5. 全程监测感染（结核、病毒、细菌、真菌）、过敏反应、血液及肝肾功能；警惕狼疮样反应、脱髓鞘、肿瘤相关警示信号。 ✅6. 出现活动性严重感染、严重过敏、新发恶性 / 神经系统严重不良事件及时停药。

⚠️重要提醒

1. TNFi 超说明书≠随意用药；必须严格把握 “传统治疗失败 / 不耐受” 前提，不能一线无指征盲目使用。
2. 单抗类 TNFi 更常用于葡萄膜炎；依那西普不推荐用于 JIA 相关葡萄膜炎协和医学杂...。
3. 出现感染迹象优先排查感染，不要一味继续生物制剂。

❌不推荐

1. 未做结核、肝炎基线筛查直接启动超说明书 TNFi；
2. 活动性结核、活动性严重感染状态下使用 TNFi；
3. 不签署知情同意、不履行医院超说明书用药流程直接开展超说明书用药；
4. 以 TNFi 作为全身型 JIA 以高热、MAS 为主要表现的首选治疗。

九、证据局限性

1. 大量超说明书场景缺少儿童大样本 RCT 证据，证据多来自队列、病例系列、专家经验；
2. 不同病种最佳剂量、最佳疗程、减量停药时机的高质量儿童证据仍有限；
3. 需充分告知家属现有证据的局限性。