2026‑IPNA 临床实践建议：儿童非典型溶血性尿毒症综合征和继发性血栓性微血管病变的管理

文件全称：IPNA clinical practice recommendations for the management of atypical‑hemolytic‑uremic‑syndrome and secondary thrombotic microangiopathies in children梅斯医学M... 发布机构：国际儿科肾脏病学会（IPNA），2026‑09，发表于Pediatric Nephrology；采用 Delphi 专家共识方法；因儿童领域高质量 RCT 较少，未执行正式 GRADE 分级，基于系统文献综述 + 全球多学科专家共识；兼顾全球不同地区药物可及性差异；区分补体介导 aHUS（CM‑aHUS，旧称非典型溶血尿毒综合征）与继发性血栓性微血管病变（继发性 TMA）梅斯医学M...。 ⚠️仅供学习，不能替代原文，不直接作为临床实践依据。

关键概念

1. 补体介导 aHUS（CM‑aHUS）：补体旁路通路调控基因致病性变异 / 抗‑因子 H（anti‑CFH）自身抗体介导，属于原发性 TMA；感染、高血压等可以作为诱发触发因素。
2. 继发性 TMA：由感染、药物、移植、恶性高血压、自身免疫病、肿瘤等直接损伤内皮所继发；虽可伴补体激活，但无补体通路固有致病性胚系致病变异。
3. 诊断必须优先排除：产志贺毒素大肠杆菌相关 HUS（STEC‑HUS）、血栓性血小板减少性紫癜 TTP（ADAMTS13 活性显著下降）。

一、诊断路径

1. 出现 TMA 临床表现的初始筛查

临床存在微血管病性溶血、血小板减少、器官损伤（尤其肾损伤）时完善：

1. 血常规、外周血涂片（查找裂红细胞）、网织红细胞计数；
2. LDH、总胆红素、间接 / 直接胆红素；
3. 肾功能、电解质、尿常规、尿蛋白；
4. ADAMTS13 活性检测，用于排除 TTP。

2. 怀疑补体介导 aHUS（CM‑aHUS）的评估

1. 补体实验室：C3、C4、可溶性sC5b‑9；
2. 自身抗体：抗‑CFH（抗因子 H）抗体；
3. 基因检测：CFH、CFHR 家族、CFI、CD46 (MCP)、C3、CFB 等补体调控相关基因；
4. 肾活检：并非全部患儿必需；诊断存疑、鉴别困难、评估肾脏预后时建议肾活检。

重要提醒： 即使有明确感染、高血压等诱因，不能直接判定就是单纯继发性 TMA。部分患儿存在补体易感 / 致病基因变异，属于“触发因素诱发的补体介导 aHUS”，仍按 CM‑aHUS 进行治疗。

3. 继发性 TMA 病因全面排查

需要系统筛查诱因：

• 感染：细菌、病毒（肺炎链球菌、EBV、CMV 等）；
• 血压：恶性高血压急症；
• 药物：钙调磷酸酶抑制剂、化疗药物、部分抗血栓药物；
• 移植：造血干细胞移植、肾移植后 TMA；
• 自身免疫病：系统性红斑狼疮、血管炎；
• 其他：恶性肿瘤、严重代谢紊乱。

诊断分类逻辑（IPNA 推荐路径）

1. ADAMTS13 活性显著降低 → TTP；
2. 粪便检出志贺毒素 → STEC‑HUS；
3. 检出补体通路致病性致病变异 或 抗‑CFH 自身抗体 → 补体介导 aHUS（CM‑aHUS），无论是否存在触发诱因；
4. 明确找到基础原发病、无补体致病性变异、无抗‑FH 抗体 → 继发性 TMA。

二、急性期治疗

（1）补体介导 aHUS（CM‑aHUS）

1. C5 补体抑制剂（依库珠单抗、拉武利珠单抗）
   • 临床高度怀疑或确诊 CM‑aHUS，应尽早启动 C5 抑制治疗，不等待基因检测结果回报；
   • 依据儿童体重给药；监测药物谷浓度、sC5b‑9，评估补体阻断是否充分；
   • 脑膜炎球菌感染风险：用药前优先完成脑膜炎球菌疫苗接种；未完成接种需同步给予抗生素预防。
2. 血浆置换 / 血浆输注
   • C5 抑制剂可获得地区：血浆置换不再作为一线治疗；
   • 资源受限、C5 抑制剂不可及地区：可使用血浆置换 / 血浆输注作为主要治疗手段，但复发、终末期肾病风险更高，充分告知家庭局限性。
3. 支持治疗
   • 严格控制血压、容量管理；必要时肾脏替代治疗；
   • 不推荐糖皮质激素、IVIG 作为 CM‑aHUS 的常规一线治疗。

（2）继发性 TMA

核心原则：识别并去除、控制基础原发病是治疗基石。

1. 处理原发病：控制感染、停用致病药物、积极降压、治疗自身免疫基础疾病；
2. 支持治疗：容量管理、血压控制，必要时肾脏替代治疗；
3. 单纯继发性 TMA，不常规推荐 C5 抑制剂；
   • 仅在充分控制原发病后 TMA 仍然持续活动，同时存在 sC5b‑9 持续升高，提示补体过度激活，才谨慎考虑试用 C5 抑制剂；
4. 血浆置换：继发性 TMA 一般不作为常规，仅个别特殊病例权衡后使用。

提示：继发性 TMA 在去除诱因后大多缓解；若诱因去除后 TMA 仍持续活动，需要重新评估是否合并补体介导 aHUS。

三、特殊亚组管理

1. 抗‑FH 抗体阳性 aHUS
   • C5 抑制剂联合免疫抑制方案，清除自身抗体；部分需要利妥昔单抗等免疫干预；定期监测抗‑FH 抗体滴度。
2. 移植相关 TMA
   • 肾移植后新发 TMA：鉴别aHUS 复发还是移植后继发性 TMA（钙调磷酸酶抑制剂、排斥等）；
   • 既往 CM‑aHUS 的肾移植受者：移植围手术期进行C5 抑制药物预防性使用；
   • 造血干细胞移植后 TMA（HSCT‑TMA）：多数为继发性 TMA，以处理原发病与支持治疗为主；仅 sC5b‑9 持续升高才考虑 C5 抑制剂。
3. 高血压介导的 TMA
   • 优先积极降压；血压控制后多数 TMA 逐步缓解；血压已充分控制而 TMA 仍持续活动，重新排查补体通路异常。

四、缓解后疗程、停药评估

1. CM‑aHUS（C5 抑制剂治疗）
   • 急性期缓解后需要维持治疗；
   • 不建议仅凭短期疗程直接盲目停药；停药前综合评估：基因型、既往复发史、sC5b‑9、肾功能；
   • 停药之后严密监测血小板、LDH、肾功能；一旦 TMA 复发，立刻重启补体抑制；
   • 基因型风险差异：CFH 变异复发风险最高；CD46 (MCP) 突变复发风险相对较低。
2. 继发性 TMA：原发病控制缓解后，不需要长期补体抑制，重点随访原发病。

五、长期随访与儿童向成人过渡照护

1. CM‑aHUS 随访内容
   • 血液学：血小板、LDH、sC5b‑9；
   • 肾脏：肾功能、血压、尿蛋白；
   • 保存基因型、抗体滴度记录；持续评估脑膜炎球菌免疫状态。
2. 青少年过渡照护
   • 自 12‑14 岁启动向成人肾病专科的过渡计划；
   • 交接档案：基因型、抗体结果、既往发作史、治疗方案、复发风险分层、疫苗接种记录。
3. 移植随访：既往 aHUS 的移植受者按复发风险分层，高风险者持续进行补体抑制。

六、资源有限地区的务实建议（IPNA 特别强调）

在 C5 抑制剂不可及的地区：

1. 完善诊断评估，优先支持治疗、血压管理、肾脏替代治疗；
2. 可选择血浆置换 / 血浆输注，但充分说明疗效局限性；
3. 长期密切随访监测复发，告知家庭不同基因型对应的预后风险。

✅核心推荐要点汇总

1. 儿童 TMA 病例必须完成ADAMTS13 检测排除 TTP，同时排除 STEC‑HUS。
2. 即使存在明确触发因素，不能直接诊断继发性 TMA；必须排查补体基因、抗‑FH 抗体，排除补体介导 aHUS。
3. 高度怀疑或确诊 CM‑aHUS，尽早启动 C5 抑制剂，不必等待基因报告结果；务必做好脑膜炎球菌疫苗接种或药物预防。
4. 单纯继发性 TMA 首要治疗为识别并控制原发病；C5 抑制剂不作为常规；仅在充分控制原发病后 TMA 仍持续活动、补体激活证据明确时谨慎使用。
5. CM‑aHUS 不可在未充分风险评估下短期直接停用 C5 抑制剂；停药前综合基因型与生物学标志物评估，停药后严密监测复发。
6. 移植后 TMA 区分 aHUS 复发与继发性 TMA；既往 aHUS 肾移植受者围移植期给予 C5 抑制剂预防。
7. 青少年时期启动儿科向成人专科的结构化过渡随访。

⚠️重要注意

1. 存在感染、高血压等诱因，不等于就是继发性 TMA，要警惕“触发因素诱发的 aHUS”；
2. 肾活检不是所有 TMA 的必做项目，诊断困难或评估预后时开展；
3. sC5b‑9 可辅助判断补体激活程度，不能单独作为确诊或排除 aHUS 的唯一指标。

❌不推荐

1. 怀疑 aHUS 时等待基因结果回报才启动 C5 抑制剂治疗；
2. 对已充分控制原发病的单纯继发性 TMA 常规长期使用 C5 抑制剂；
3. CM‑aHUS 患儿未充分风险评估即短期直接停用补体抑制剂。

证据局限性

1. 儿童 aHUS 高质量随机对照临床试验数量有限，证据多来自队列、注册研究；
2. 儿童 C5 抑制剂最佳总疗程、用于停药判断的理想预测标志物仍缺乏统一证据；
3. 继发性 TMA 中使用 C5 抑制剂的高质量对照证据不足，多来自观察性研究