《2026 荷兰指南：肩峰下疼痛综合征的诊断与治疗（更新版）- 第 1 部分：肩峰下疼痛综合征的预防措施、诊断和非手术治疗》概要

发布机构：荷兰骨科协会（NOV），Acta Orthopaedica，2026 年 2 月；采用 AGREE、GRADE 循证体系；第 1 部分为预防、诊断、保守治疗；第 2 部分为手术相关内容；SAPS（subacromial pain syndrome，肩峰下疼痛综合征）定义：非创伤、非风湿性肩痛，上肢上举时疼痛加重，涵盖冈上肌腱病、钙化性肌腱炎、退行性肩袖撕裂PMC 一句话核心：SAPS 首选非手术阶梯管理；依靠一组体格检查联合诊断，不依赖单一试验；运动疗法是核心；影像不做常规初筛，怀疑肩袖撕裂时首选超声；激素注射仅作为辅助，帮助患者完成康复训练，不能单独根治；预防重点为负荷管理与人体工效干预

一、预防措施（一级与复发预防）

指南提示：直接预防 SAPS 的高质量证据有限，推荐基于肌腱生物力学、临床经验与职业医学观点

1. 负荷渐进原则：运动、工作中循序渐进增加上肢 overhead（过头）负荷，避免突然、长时间、高频次的上举动作；逐步提升肩袖肌腱耐受能力。
2. 工作 / 姿势干预：减少长时间肩水平以上反复抬举；优化工作台布局、定时休息、使用辅助工具；圆肩、肩胛前伸的姿势矫正。
3. 健康教育：健康生活方式；告诫不要长期连续使用 NSAIDs、频繁反复激素注射；药物与注射仅作为康复的辅助手段，不是独立根治方案。
4. 复发防控：症状缓解后维持肩胛稳定、肩袖力量训练；工作任务调整，避免回到诱发疼痛的超负荷模式。

二、诊断

1. 临床定义

SAPS：非创伤、非风湿源性肩痛，上肢抬举过程疼痛加重，包含冈上肌腱退变、钙化肌腱病、部分 / 全层退行性冈上肌撕裂。需要排除颈椎源性疼痛、肩锁关节病、盂唇损伤、类风湿、感染、急性创伤性肩袖撕裂。

2. 体格检查（集群试验，不能靠单一体征确诊）

需要一组查体综合判断：疼痛弧试验、Neer 征、Hawkins-Kennedy 撞击试验、冈上肌肌力测试、肩胛位置评估。

重点：单一撞击试验阳性不足以诊断 SAPS，必须结合症状 + 一组查体，症状、体征、影像三者需要匹配。

3. 影像学策略（核心推荐）

• 初诊不常规做影像，先行保守评估；
• 临床怀疑冈上肌部分 / 全层撕裂，首选超声；超声结论不确定或无法开展超声时，选用 MRI；
• 影像的作用：不是用来确诊 SAPS，而是用来排查结构性病变（肩袖撕裂、巨大钙化灶）；很多无症状人群也存在肌腱退变、肩袖撕裂，影像发现不等于致病病灶。

三、非手术治疗（核心章节，GRADE 分级）

总原则：结构化运动疗法是保守治疗的基石；整个保守周期 3～6 个月，所有药物 / 注射均为辅助

1. 运动疗法（强推荐，一线核心）

• 目标：改善肩胛控制、肩袖肌力、肌腱负荷耐受，纠正运动模式；包含离心训练、姿势矫正、扳机点 / 筋膜松解可酌情搭配；
• 方案特点：低强度、高频次；不推荐长时间严格制动；不推荐单纯被动大幅度松动手法作为主力治疗；
• 疗程：持续 3～6 个月，需要患者主动坚持；这是后续判断是否需要手术的基准周期。

2. 口服与外用药物（辅助）

• 外用 NSAIDs 优先；口服 NSAIDs 短期用于疼痛控制；不推荐长期连续口服；
• 对乙酰氨基酚可作为替代；阿片类药物不推荐用于慢性 SAPS，获益有限、风险高。

3. 肩峰下滑囊糖皮质激素注射（重要定位）

• 适应症：疼痛剧烈，严重到无法参与运动康复训练，注射目的是降低疼痛、让患者可以完成训练；不是单独治疗手段；
• 方案：肩峰下滑囊注射（激素 + 局麻药）；不建议反复多次频繁注射；
• 边界：不能只靠打针而不做康复。

4. 钙化性肌腱病的微创保守方案

1. 冲击波 ESWT 可选用；
2. 激素注射无效的有症状钙化灶，可考虑超声引导钙化穿刺灌洗 barbotage；可联合滑囊激素注射；指南提示：barbotage 相比单纯激素注射额外获益有限，多用于较大钙化灶；本病常存在自限性，需充分告知病程（6～12 个月）。

5. 二线微创干预（常规保守无效时）

肩胛上神经阻滞，用于多种保守方案均失败的难治性 SAPS，属于备选方案。

6. 不推荐常规使用的手段

单纯超声、电疗、理疗仪器作为主力治疗；长时间制动；大量无指征的推拿松动；反复无限制激素注射。

四、阶梯诊疗流程

1. 肩痛患者问诊 + 集群体格检查，鉴别其他肩痛 / 颈源性疼痛；临床诊断 SAPS；
2. 健康教育、姿势 / 负荷调整，启动结构化运动康复；按需短期镇痛；
3. 疼痛严重无法训练：肩峰下激素注射，继续坚持运动；
4. 怀疑肩袖撕裂 / 钙化灶：超声（必要 MRI）评估；钙化病灶可考虑 ESWT 或 barbotage；
5. 全套规范保守治疗持续3～6 个月，仍持续疼痛、功能受限，转入第 2 部分：手术评估。

五、核心推荐精简清单

1. SAPS 诊断依靠一组体格检查 + 症状，不依赖单一撞击试验，初诊不常规影像；怀疑肩袖撕裂首选超声。
2. 结构化运动疗法是保守治疗基石，总保守周期 3～6 个月，所有药物、注射都是辅助。
3. 激素注射目的：减轻剧痛，使患者能够开展康复训练，不可单独用来根治 SAPS，不可频繁反复注射。
4. 钙化肌腱病：首选保守，激素无效可选 barbotage；该病多具有自限性，预期病程 6–12 个月。
5. 预防核心：肌腱负荷渐进、职业人体工效干预，避免突然长时间过头负重。
6. 保守充分尝试之后，才进入手术评估；单纯肌腱退变、无全层撕裂，不推荐肩峰下减压。

六、指南亮点

1. 纠正旧观念：SAPS 是临床综合征，不是单纯解剖撞击；影像上的肌腱退变 / 撕裂不一定就是疼痛来源；
2. 把运动疗法放在最高优先级，激素注射降格为 “帮助完成康复的桥梁手段”，不再作为首选主力治疗；
3. 明确影像定位：影像用来排除结构性损伤，而不是确诊 SAPS，避免 “见影像异常就手术”；
4. 对钙化性肌腱病强调自限性，barbotage 获益有限，减少过度微创操作；
5. 和第 2 部分手术内容形成完整闭环：必须走完 3～6 个月规范保守，才评估手术，大幅限制单纯肩峰下减压手术指征