《2026 荷兰指南：肩峰下疼痛综合征的诊断与治疗（更新版）- 第 2 部分：肩峰下疼痛综合征相关病症的手术注意事项和治疗》概要

发布机构：荷兰骨科协会（NOV），发表于 Acta Orthopaedica 2026，GRADE 证据分级，AGREE 规范；是 2013 原版指南更新，第 1 部分为诊断与保守治疗；第 2 部分专门针对 SAPS 相关结构性病变（冈上肌撕裂、肱二头肌长头腱病变、钙化性肌腱病）的手术选择、术中要点、术后康复；核心变革：单纯肩峰下减压（肩峰成形）不再推荐用于单纯肌腱病、无全层肩袖撕裂的 SAPS。 一句话核心：手术仅针对经过规范 3～6 个月保守治疗仍然持续受限的结构性损伤；单纯肩峰下减压不作为常规；无症状肩袖撕裂不手术；优先运动康复，手术只修复可修复的肩袖损伤、处理顽固钙化 / 二头肌腱病变；术后固定不超过 3 周

一、总体手术原则（指南最强推荐）

1. 手术前置条件：必须完成规范保守治疗 3～6 个月（专项运动训练，必要时激素注射），疼痛持续、功能明显受限，并且临床 + 影像确认存在可修复的结构性病变，才考虑手术。单纯肩峰下疼痛、肌腱退变、无全层撕裂，不推荐肩峰下减压 / 肩峰成形；证据显示单纯减压相比安慰剂 / 康复无长期获益。
2. 无症状全层肩袖撕裂：不推荐手术，优先保守康复。
3. 影像评估：超声作为初筛；如需手术术前完善 MRI，评估撕裂大小、肌腱回缩、肌肉脂肪浸润、二头肌腱状态。
4. 决策模式：MDT（骨科、运动康复、疼痛科），充分告知手术与保守的获益、风险、不确定性，共同决策。

二、分病种手术推荐要点

1. 退行性冈上肌全层撕裂（最核心章节）

• 适应症：有症状、可修复的冈上肌全层撕裂，规范保守 3～6 个月无效；患者活动需求、撕裂大小、肌肉质量、年龄共同评估。
• 手术方式：关节镜为主，单排 / 双排修复均可，根据撕裂形态选择；不常规附加肩峰成形；仅在术中确认明确骨性撞击、钩型肩峰且肌腱修复同时，才谨慎考虑肩峰成形。
• 术中注意：评估肌腱质量、回缩程度；巨大不可修复撕裂不强行修复，选择部分修复、肌腱转移或保守方案，避免过度手术。
• 术后固定：支具制动≤3 周，不建议长期严格固定；制动期即可早期被动活动，尽早进入康复训练。

2. 肱二头肌长头腱（LHB）病变

指南强推荐：健康的二头肌腱，不预防性切断 / 固定。

1. 肩袖修复术中，仅在二头肌腱明显磨损、撕裂、显著炎症，或张力高会影响肩袖修复质量时，才选择肌腱切断（tenotomy）或肌腱固定（tenodesis）。
2. 单纯二头肌腱疼痛、无肩袖撕裂：优先保守；保守无效再评估。
3. 选择 tenotomy vs tenodesis：年轻高需求患者倾向固定；老年低需求可选择切断；充分告知肱二头肌 “大力水手畸形” 风险。

3. 钙化性冈上肌腱病（钙化性肌腱炎）

• 阶梯方案优先微创穿刺灌洗barbotage（超声引导钙化穿刺冲洗），可重复 1 次；冲击波 ESWT 也可作为保守微创选项。
• 手术指征：巨大钙化灶，反复剧烈疼痛，barbotage、冲击波、激素注射全部无效，才考虑关节镜钙化病灶清理。
• 不常规做肩峰成形；清理以去除钙化、保护肌腱本体为目标，尽量保留健康肌腱组织。

三、术中通用注意事项

1. 术前：明确症状、体征、影像三者一致；排除颈椎源性疼痛、肩锁关节病变、肩关节盂唇损伤、风湿性疾病。
2. 麻醉：全身麻醉 + 肩胛上神经阻滞等多模式镇痛。
3. 镜下探查：全面评估肩袖、二头肌腱、肩峰下间隙、肩锁关节；避免只盯着单一病灶，漏诊合并病变。
4. 止血与液体管理：控制灌注压，减少软组织水肿；评估肩峰下滑囊，滑囊切除不作为常规，仅明显肥厚炎症时局部清理。
5. 决策边界：术中发现肌腱不可修复，应停止强行修复，改为部分修复或终止重建，避免失败。

四、术后康复、并发症与随访

1. 康复核心：制动不超过 3 周；制动期进行被动活动、肩胛稳定训练；3 周后逐步主动活动；6 周后渐进抗阻；3～6 个月重返上肢举高类运动。
2. 重点并发症：肩袖再撕裂、僵硬（冻结肩）、感染、神经损伤、持续肩痛；术前要告知再撕裂风险，尤其巨大撕裂、肌肉脂肪浸润明显者。
3. 随访节点：术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月；评估 VAS 疼痛、Constant 肩关节评分；必要时超声 / MRI 评估肩袖完整性。
4. 疗效预判：肌肉严重脂肪浸润、巨大回缩撕裂，手术获益有限，优先保守。

五、强烈不推荐的操作（重点考点）

1. 单纯肩峰成形 / 肩峰下减压，用于无全层肩袖撕裂的单纯肩峰下肌腱病。
2. 无症状肩袖撕裂的修复手术。
3. 健康肱二头肌长头腱预防性切断或固定。
4. 长期超过 3 周的肩关节制动。

六、核心推荐精简清单

1. 单纯 SAPS 肌腱退变不做肩峰下减压；手术仅限可修复有症状全层冈上肌撕裂、顽固钙化肌腱病、二头肌腱严重病变，且经过 3～6 个月规范保守治疗无效。
2. 无症状肩袖撕裂不手术；肩袖修复术中不常规附加肩峰成形。
3. 二头肌腱：健康肌腱不预防性处理；仅在肌腱严重损伤、影响肩袖修复时才做切断 / 固定。
4. 钙化性肌腱病首选超声引导穿刺灌洗 barbotage；手术仅作为最后的备选。
5. 术后制动上限 3 周，早期启动康复。
6. 术前必须鉴别颈椎、肩锁关节、盂唇等其他肩痛来源，避免误诊手术。

七、指南亮点

1. 延续荷兰一贯立场，大幅压缩单纯肩峰下减压手术适应症，减少过度手术，是本指南最标志性更新；
2. 把肩袖、二头肌腱、钙化灶三类 SAPS 相关结构性病变分开制定独立手术指征，解决临床 “一锅烩” 的问题；
3. 明确反对预防性二头肌腱处理，减少不必要的操作；
4. 缩短术后制动时间，强调早期康复，降低肩关节僵硬风险；
5. 强调共同决策，把保守治疗长期获益和手术风险透明告知患者。