《战创伤损伤控制止血救治专家共识（2026 版）》概要

发布：《创伤与急危重病医学》2026‑03‑25，共识编写组（军内外创伤、普外、骨科、重症、野战急救专家）。 背景：针对爆炸伤、枪弹伤等高能量战创伤，致命大出血为战伤可预防死亡首要原因；整合现代战场救治经验，完善战现场‑前沿救治‑医院‑ICU 全链条损伤控制止血体系，更新死亡四联征（低体温、酸中毒、创伤性凝血病、低钙血症）理念，区分战现场资源受限环境与院内医院条件下的差异化策略。 本内容为学术解读，不能替代现场及临床个体化救治决策。

一、核心概念与早期识别

1. 损伤控制止血（DCH）：伤员处于生理衰竭状态，不追求一期完整确定性修复；优先快速控制出血、纠正生理紊乱，ICU 复苏稳定后再行二期重建手术。
2. 大出血预警（满足任意一条高度怀疑致命出血）
   • 喷射性动脉出血、肢体离断、伤口大量持续渗血；
   • 意识改变、SBP＜90mmHg；
   • 骨盆、腋窝、腹股沟、颈部交界部位损伤；
   • 血气提示 BE≤‑6mmol/L、乳酸≥4mmol/L。

重点：不等待实验室凝血结果，依靠临床体征早期预判创伤性凝血病。

二、战现场止血技术（强推荐）

1. 四肢大出血：止血带优先，伤口近心端 5‑10cm，记录上带时间；严禁纱布、布条简易缠绕替代制式止血带；止血带不要轻易松解，需后方医疗机构评估后处理。
2. 交界部位出血（腹股沟、腋窝、颈部）：止血敷料填塞压迫为首选；条件允许使用交界止血带；禁止普通止血带用于躯干‑肢体交界出血。
3. 躯干开放伤口：止血敷料填塞压迫；胸腔腹腔开放伤禁止盲目填塞，优先快速后送。
4. 骨盆损伤：怀疑骨盆不稳定即刻骨盆带外固定，不等影像确认。

三、损伤控制复苏 DCR（本共识重点更新）

1. 氨甲环酸 TXA：伤后3 小时内尽早给药，1g 静推 10min，后续 1g 维持 8h；战现场条件允许即可给药；颅脑损伤不是禁忌，不增加血栓风险。
2. 血压目标分层
   • 无重型颅脑损伤：活动性出血未控制，允许性低血压，SBP 80‑90 mmHg，避免过高血压冲掉血凝块。
   • 合并重型颅脑损伤：禁止允许性低血压，SBP≥110mmHg，保障脑灌注。
3. 输血策略
   • 大出血启动大量输血方案 MTP，红细胞：血浆：血小板≈1:1:1；有条件优先低滴度 O 型全血。
   • 大量输血时常规监测离子钙，维持离子钙＞1.0 mmol/L，及时补充氯化钙，低钙纳入死亡四联征解放军医学...。
4. 液体策略：限制性晶体复苏；所有输注液体、血制品加温，防止低体温，目标体温≥36℃；避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒。
5. 凝血监测：有条件优先 TEG/ROTEM 粘弹性检测指导成分输血；不依赖传统 PT、APTT 做早期判断。

四、损伤控制外科 DCS 手术指征与原则

手术指征（生理衰竭，出现以下任意）

严重代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍；严重多发伤、不可控制的躯干出血；严重组织污染；复苏过程生理状态持续恶化。

外科操作要点

1. 快速止血：腹腔填塞、血管结扎、临时血管阻断、REBOA 按需使用；不做复杂血管重建。
2. 损伤脏器简化处理：破损脏器简单修补、结扎、切除，不做一期复杂吻合重建。
3. 腹腔开放、临时关腹，避免腹腔间隔综合征；快速结束手术，转入 ICU 复苏。
4. 二期确定性手术：待凝血、体温、酸中毒纠正，生理状态稳定后 24‑72h 择期实施。

五、分级救治流程（战现场‑前沿医疗点‑后方医院‑ICU）

1. 战现场：环境安全优先；控制外出血、气道管理、TXA 给药、快速分诊；尽快后送，避免现场长时间停留。
2. 前沿救治点：建立静脉通路、骨盆固定、继续止血；评估是否需要损伤控制手术；优先将大出血伤员后送至具备手术能力医院。
3. 医院阶段
   • 不稳定伤员：不做冗长 CT，优先损伤控制手术；
   • 生命体征相对稳定：全身 CT 完善伤情评估；
   • ICU：纠正死亡四联征、呼吸循环支持、凝血管理、预防感染、VTE 风险评估。

六、关键并发症管理

1. 创伤性凝血病：以粘弹性检测指导，补充纤维蛋白原、凝血因子、血制品；避免单纯大量输晶体。
2. 腹腔高压 / 腹腔间隔综合征：监测腹内压；临时开放腹腔、引流积液，避免强行关腹。
3. REBOA 使用原则：用于难治性非可直接手术的盆腔 / 腹膜后大出血；严格掌握指征，并发症高，仅限具备经验团队使用，不做为常规。
4. VTE 预防：出血控制稳定后尽早启动机械 + 药物预防；出血未控制禁用抗凝。

七、特殊损伤场景

1. 颅脑合并躯干大出血：权衡出血控制与脑灌注；活动性致命躯干出血优先止血；同时脑疝，复合手术室并行颅内减压 + 躯干止血。
2. 爆炸伤：重视多处隐匿出血、冲击波肺损伤、组织毁损污染；充分清创，损伤控制优先。
3. 口服抗凝药物伤员：不必等待化验结果，根据出血严重程度快速逆转抗凝。

八、质控与培训体系

1. 质控指标：止血带使用时效、TXA 给药时间、大出血启动 MTP 时间、损伤控制手术启动时间、转运交接完整率。
2. 强调标准化培训，模拟演练；明确各层级救治能力边界，规范转诊后送指征。

九、重要临床误区

❌ 活动性出血未控制，盲目大量补液追求正常血压； ❌ 等待凝血化验结果再启动大出血复苏； ❌ 生理衰竭状态下追求一期全部损伤确定性修复； ❌ 合并颅脑损伤仍然执行允许性低血压； ❌ 止血带现场随意松解。

提示：共识兼顾战现场资源极度受限与院内救治条件，需结合现场装备、人员能力灵活落地，不能机械照搬