头‑胸‑腹（骨盆）多发伤诊疗指南（2026 版）概要
发布：解放军总医院神经外科医学部牵头，多专科联盟，《解放军医学杂志》2026，指南注册 PREPARE‑2025CN1273；22 条推荐意见，GRADE 分级，面向成人高能量多部位严重创伤，覆盖院前‑急诊‑手术‑ICU‑早期康复；核心总纲领：先保命、再保脑、兼顾功能；损伤控制为主线，MDT 多学科并行决策。 本内容为学术概要，不能替代临床个体化诊疗。
一、总体原则
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致死核心矛盾：躯干大出血休克与颅内高压双线叠加，警惕低体温‑酸中毒‑凝血病死亡三联征，避免二次打击损伤。
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评估流程：X‑ABCDE；优先即刻处置可逆转致死性损伤（外出血、张力性气胸、气道梗阻），再完成影像全面评估。
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手术决策：优先处理可逆致死因素；条件允许优先复合手术室，同步开展颅内减压 + 躯干止血；生理衰竭者严格执行损伤控制外科 DCS，简化手术、ICU 复苏后二期重建。
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特殊人群：老年、口服抗凝 / 抗血小板、妊娠、儿童分层管理，不把年龄作为放弃积极救治的唯一依据。
二、影像学评估
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生命体征不稳定：不做全身 CT，优先床旁 FAST、胸部骨盆 X 线，快速明确出血来源，尽快止血。
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生命体征相对稳定：推荐全身 CT（头‑颈‑胸‑腹‑盆）一站式评估，缩短总检查时间。
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动态监测：乳酸、碱剩余动态变化比单次数值更有价值；乳酸≥4.0mmol/L、BE≤‑6 提示重度低灌注；床旁粘弹性检测（TEG/ROTEM）优先于传统凝血四项判断创伤性凝血病。
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骨盆骨折：高能量损伤不明原因休克，即刻骨盆带固定，不可等待影像确认。
三、损伤控制复苏 DCR（核心）
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氨甲环酸：创伤出血 3h 内给药，1g 静推，1g 维持 8h；不受颅脑损伤禁忌限制。
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大量输血方案 MTP：红细胞：血浆：血小板≈1:1:1（Ⅰ 级强推荐）；同步纠正低体温、低钙、酸中毒，及时补充纤维蛋白原。
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血压目标差异化（本指南重点）
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无重型颅脑损伤：允许性低血压，SBP 80‑90mmHg，减少血凝块脱落再出血。
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合并重型颅脑损伤 TBI：禁止允许性低血压，MAP≥80mmHg，SBP≥110mmHg，保障脑灌注。
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液体：优先平衡晶体；限制大量晶体输注；避免高渗盐水滥用。
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全程主动保温，阻止低体温发生。
四、多部位损伤外科处理优先级
1. 颅脑损伤合并躯干大出血（临床最大争议）
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若躯干为即刻致死性大出血：优先控制躯干出血；颅内脑疝同时存在，复合手术室下颅内减压 + 躯干止血并行开展。
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无即刻躯干大出血、脑疝征象：优先颅脑急诊手术。
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生理状态濒临死亡，不追求同时完成多处确定性手术，损伤控制优先。
2. 胸部损伤
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张力性气胸：即刻针头减压，再置胸腔闭式引流；
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大量血胸、持续漏气、心脏大血管损伤，紧急开胸；
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连枷胸优先呼吸支持，审慎早期固定；避免过度手术。
3. 腹部损伤
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FAST 阳性 + 血流动力学不稳定：急诊剖腹探查；
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血流动力学稳定：可 CT 评估，选择介入、非手术观察；
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严重肝脾、腹膜后出血，可行填塞、损伤控制，不追求一期完美修复。
4. 骨盆骨折
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血流动力学不稳定骨盆骨折：骨盆带、介入栓塞优先；必要时腹膜外填塞；不优先早期骨盆确定性内固定，遵循损伤控制骨科 DCO。
五、ICU 重症管理
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颅脑监护：颅内压 ICP 监测指征严格遵循颅脑创伤标准；兼顾脑灌注与全身循环。
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凝血管理：粘弹性检测指导血制品、纤维蛋白原、凝血酶原复合物；区分创伤性凝血病与药物相关抗凝出血。长期口服抗栓药物患者，不能仅凭常规凝血结果判断。
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血栓预防：出血得到控制后尽早启动 VTE 预防；出血未控制禁止抗凝；骨盆、多发骨折为 VTE 极高危。
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癫痫预防：重型颅脑损伤早期预防性抗癫痫，仅限伤后 7 天内，不建议长期使用。
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营养：伤后 24‑48h 启动肠内营养。
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早期活动康复：条件允许尽早启动，降低 ICU 获得性肌无力。
六、特殊临床场景
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口服抗凝 / 抗血小板药物多发伤：评估出血严重程度，对应逆转药物；不能等待实验室结果延误止血操作。
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老年多发伤：ISS 评分会低估老年实际死亡风险；重视隐匿休克，复苏目标个体化。
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复合手术室：作为严重多发伤优选平台；无复合手术室医疗机构，建立快速转运、多学科呼叫流程。
七、预后与质控
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CRASH、IMPACT 为传统预后模型；AI 工具仅用于风险分层辅助，不能单独作为放弃治疗依据，必须 MDT 结合患者意愿综合判断。
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质控指标：损伤控制启动时间、氨甲环酸给药时间、大量输血启动时间、致命出血控制时间、ICU 停留时间。
八、关键临床误区
❌ 合并颅脑损伤仍然执行允许性低血压； ❌ 生命体征不稳定患者先做全身 CT 再止血； ❌ 生理衰竭状态下追求一期全部部位确定性手术，加重二次打击； ❌ 依靠单次凝血四项评估创伤凝血病； ❌ 预后模型直接决定放弃积极救治。
提示：22 条推荐包含强推荐、条件推荐，结合国内各级医院资源落地，不可机械照搬