《湖南省急性胰腺炎规范化诊疗流程》概要

发布：湖南省医学会普通外科专业委员会胰腺外科学组，《中国普通外科杂志》2026，执笔：龚学军、王丹（湘雅医院）。 背景：湖南胆道结石高发，胆源性急性胰腺炎占比高；面向省内地市‑县级各级医院，兼顾基层与三甲，包含院前‑急诊‑分层收治‑病因处理‑并发症‑转诊‑随访质控全流程，突出胆源性、高甘油三酯性胰腺炎（HTG‑AP）的区域化管理。本内容仅为学术学习，不能替代临床诊疗决策。

一、诊断与严重程度分层

诊断标准（满足 2 项即可确诊）

1. 特征性持续性上腹痛，可向腰背部放射；
2. 血清脂肪酶 / 淀粉酶＞正常值上限 3 倍（脂肪酶特异性更高）；
3. CT/MRI 提示胰腺水肿、渗出、坏死改变。

严重程度三分类

1. 轻症急性胰腺炎 MAP：无器官衰竭，无局部 / 全身并发症；
2. 中度重症 MSAP：一过性器官衰竭（＜48h），伴局部 / 全身并发症；
3. 重症 SAP：持续性器官衰竭≥48h，可单器官或多器官受累，收入 ICU。

入院 24h 完成风险评分（APACHE‑Ⅱ、BISAP）；发病 48‑72h 完善增强 CT，CTSI 评分评估胰腺坏死范围。

病因筛查（湖南地区重点）

优先排查：胆源性（首位）、高甘油三酯血症 HTG‑AP、酒精性；其他：药物、ERCP 术后、肿瘤、特发性。

质控要点：入院 48h 内完成病因筛查；胆源性必须完善腹部超声 / MRCP；HTG‑AP 需检测空腹甘油三酯。

二、急诊处置与分层收治

1. 疑似 AP 即刻启动评估；生命体征、血氧、尿量、乳酸、电解质、血钙。
2. MAP：普通病房；MSAP：普通监护 / HDU；SAP、BISAP≥3、器官衰竭直接转入 ICU。
3. 基层医院遇到 SAP、进行性器官衰竭、难以控制的胆道梗阻，及时向上级胰腺中心转诊，转诊途中做好循环呼吸支持。

三、早期核心治疗（发病前 72h）

1. 液体复苏

• 首选乳酸林格液；早期目标导向补液，避免过度液体复苏，警惕腹腔间隔综合征 ACS。
• 监测：心率、血压、尿量、乳酸、BNP、腹腔压力；避免大量生理盐水带来高氯性酸中毒。

2. 镇痛

阶梯镇痛：对乙酰氨基酚优先；酌情使用 NSAIDs；效果不佳使用阿片类，严密观察肠道动力。

3. 营养支持

1. MAP：腹痛缓解尽早经口清淡流质，不长期禁食。
2. MSAP/SAP：24‑48h 启动肠内营养；优先鼻胃管，不耐受改为鼻空肠；不首选全肠外营养 TPN。

4. 抗生素使用原则

• 不预防性使用抗生素；
• 仅明确胰腺外感染、感染性胰腺坏死时使用；根据培养降阶梯。

5. 抑制胰酶分泌药物

生长抑素 / 奥曲肽不作为所有 AP 常规；重症、合并消化道出血、胰瘘高危可选用。

6. 针对两类湖南高发病因专项处理

1）胆源性急性胰腺炎

• 伴胆管梗阻、胆管炎：急诊 ERCP（发病 24‑72h 内）解除梗阻；无胆管炎不急诊 ERCP。
• MAP 胆源性：本次住院期间完成胆囊切除；
• SAP 胆源性：待炎症控制后再行胆囊手术，不早期急诊开腹。

2）高甘油三酯性胰腺炎 HTG‑AP

• TG＞11.3mmol/L；严格限脂；胰岛素 + 肝素；重症可血浆置换；长期严格调脂，预防复发。

四、局部并发症管理（遵循升阶梯 step‑up 策略）

1. 急性胰周液体积聚 APFC：无菌，保守观察，一般不需干预。
2. 急性坏死物积聚 ANC：发病 4 周内；区分无菌 / 感染。
3. 包裹性坏死 WON：发病 4 周以后形成囊壁。
4. 感染性胰腺坏死 IPN
   • 不早期手术；尽量延迟至发病≥4 周，待坏死组织充分包裹；
   • 第一步：经皮穿刺引流 PCD / EUS‑内镜引流；效果不佳再行微创坏死清除（VARD、内镜坏死清除）；开放手术作为最后选项。
5. 腹腔高压 / 腹腔间隔综合征 ACS：监测腹内压；胃肠减压、腹腔积液引流；内科无效考虑外科减压。
6. 假性囊肿：无症状小囊肿观察；大囊肿、压迫、感染再引流。

五、器官功能支持

1. 呼吸衰竭：氧疗、高流量氧疗，必要时机械通气；
2. 急性肾损伤：容量优化，必要时 CRRT；不常规 CRRT 用于普通 AP；
3. 循环休克：液体复苏基础上使用血管活性药物；
4. 肠道功能维护：促肠道动力，警惕肠麻痹、肠瘘。

六、中医辅助（区域流程纳入）

芒硝外敷、中药通腑方剂，用于改善腹胀、促进肠道功能恢复，仅作为辅助治疗，不能替代主流救治。

七、出院、随访与复发预防

1. MAP：出院后 4‑6 周复查；
2. MSAP/SAP：出院后 1、3、6 个月随访；复查影像、血脂、肝功能；
3. 病因根治：胆源性务必处理胆囊 / 胆管；HTG‑AP 长期调脂；戒酒；
4. 复发高危患者建立长期随访档案。

八、质量控制指标（湖南地区质控）

1. 入院 24h 严重程度评估完成率；
2. 48h 内病因筛查完成率；
3. 肠内营养 24‑48h 启动率；
4. 胆源性胰腺炎胆囊切除完成率；
5. 感染性坏死遵循升阶梯干预策略执行率；
6. SAP 转诊率、病死率。

重要提示：本流程面向湖南省各级医疗机构，兼顾基层现实条件，不机械照搬国外中心方案；所有干预必须结合患者个体、医院设备技术条件综合判断。