2025 ADQI‑ELSO 联合共识：ECMO、急性肾损伤、体液平衡、CRRT
发表：Intensive Care Medicine；方法：改良德尔菲法；21 个关键问题、44 项共识声明，全部投票支持率＞90%；纳入成人 / 新生儿 ECMO，排除 ECCO₂‑R、IABP、VAD、间歇性透析、腹膜透析。
一、流行病学与 AKI 诊断、危险因素
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AKI 诊断：ECMO 人群统一采用KDIGO AKI 标准，肌酐、尿量结合临床背景解读；生物标志物（NGAL、KIM‑1、TIMP2×IGFBP‑7）有预警潜力，但不作为 ECMO‑AKI 确诊依据。
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发病率：ECMO 患者 AKI 发生率50%‑70%；VA‑ECMO 风险显著高于 VV‑ECMO；约50% ECMO 患者需要 RRT，CRRT 为首选模式。
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高危因素：高血管活性药物剂量、高 ECMO 泵速、溶血、输血、肾毒性药物、脓毒症、休克；泵速过高产生负压致溶血，诱发血红素介导肾损伤。
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随访：住院期间、出院前、出院后长期监测肾功能，关注 ECMO 幸存者慢性肾脏病风险。
二、体液平衡（液体管理）核心共识
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❗不依靠单一指标评估容量：CVP、体重绝对值不能单独判断；采用多模态评估：临床体征、超声、动态血流动力学、实验室、出入量综合判断。
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液体过负荷 / 低容量均有害：二者均可降低 ECMO 效能、损害氧输送、加重多器官损伤，与不良预后独立相关。
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分阶段个体化液体策略
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复苏阶段：保证 ECMO 回路充足前负荷，避免回路负压、抽吸；
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复苏完成后：目标导向液体撤除；优先利尿剂，药物无法达成液体 / 代谢目标时启动 CRRT；
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净超滤：避免极端超滤速率；既不能持续液体蓄积，也不能过度超滤诱发低灌注；没有统一固定数值，个体化滴定。
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液体过负荷是 ECMO 患者启动 CRRT首位适应证，其次才是代谢、电解质、尿毒症问题。
三、CRRT 启动时机：打破 “越早越好” 的传统观念
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不推荐预防性 CRRT：无明确 AKI / 液体紊乱，不能为 “预防肾损伤” 提前上 CRRT；目前无 RCT 证明早期 CRRT 改善 ECMO 患者预后。
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启动指征（目标导向）
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药物（利尿剂）难以纠正的液体过负荷；
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难治性电解质紊乱、严重代谢性酸中毒；
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尿毒症并发症；严重中毒；
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药物优化后仍达不到临床目标，则及时启动 CRRT，拖延会增加危害。
四、ECMO 与 CRRT 管路连接技术要点PMC
分串联模式、并联模式，不存在绝对最优接法，取决于团队经验、设备、凝血状态、年龄。
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串联（CRRT 接入 ECMO 主回路）
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方式 A：ECMO 回路中直接并联滤器；
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方式 B：CRRT 机器接在 ECMO 泵前 / 泵后；
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优点：无需额外血管通路；
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风险：CRRT 故障可影响 ECMO 主回路血流；血栓、空气栓塞风险。
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并联模式：CRRT 独立血管通路，两套体外回路完全分开
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优点：互不干扰，一台故障不影响另一台；
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缺点：需要额外静脉置管，增加置管相关并发症。
共识要点：优先选择本中心最熟练、差错风险最低的方案，而不是文献上理论最优方案。
五、剂量、抗凝、药物特殊注意事项
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CRRT 处方剂量：ECMO 叠加 CRRT 后，体外回路总容积大，滤器吸附增加，不能直接套用普通 ICU CRRT 剂量；溶质清除、超滤目标个体化。
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抗凝：双重体外循环，出血‑血栓风险显著升高；动态监测凝血、血小板、游离血红蛋白，警惕溶血。
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药物巨大改变：ECMO 膜肺 + CRRT 滤器共同吸附药物，抗生素、镇静药血药浓度显著下降；强烈推荐治疗药物监测 TDM，动态调剂量，禁止直接套用常规说明书剂量。
六、CRRT 撤离与 ECMO 撤机交互
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CRRT 撤离评估：尿量恢复、代谢与液体目标可以脱离机器维持；
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ECMO 与 CRRT 不一定同步撤机；部分患者 ECMO 撤除后，仍需要继续 CRRT；
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ECMO 成功撤离后仍要持续监测肾功能，警惕 AKI 迁延进展。
七、研究缺口（共识提出未来方向）
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ECMO 人群 CRRT 最佳启动时间窗；
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ECMO 专用净超滤速率安全区间；
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ECMO‑AKI 特异性生物标志物；
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双重体外循环下的药物剂量模型；
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ECMO 存活者长期肾脏预后干预策略。
重要提示：本内容为共识要点整理，仅供医学学习参考，不能替代临床医师个体化临床决策