《美国创伤外科协会‑世界急诊外科学会（AAST‑WSES）颈部血管损伤诊断与处理指南》解读（2025）

指南适用：钝性、穿透性成人颈部血管损伤（BCVI）；核心变革：摒弃传统 Ⅱ 区强制探查，推行 “无分区” 理念，CTA 主导评估；抗栓作为非手术管理基石；开放手术与腔内治疗互补。 免责：本文为学习解读摘要，仅供临床教学参考，不能替代原文与临床个体化决策。

一、流行病学与解剖基础

1. 穿透性颈部创伤约 25% 合并颈动脉 / 椎动脉损伤；枪弹伤占 2/3，刀刺伤占 1/3；常合并呼吸道‑消化道损伤，颈总 / 颈内动脉损伤病死率可达 20%。
2. 传统颈部分区（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 区）
   • Ⅰ 区：胸骨切迹‑环状软骨；胸廓入口大血管，常需开胸显露，病死率高。
   • Ⅱ 区：环状软骨‑下颌角；损伤最多见，既往主张强制探查，本指南改为血流动力学稳定者优先 CTA 评估，不再强制手术探查PMC。
   • Ⅲ 区：下颌角‑颅底；远端颈内动脉，手术显露困难，腔内治疗占比高The Americ...。
3. 指南重要更新：分区仅用于描述解剖位置，不再作为强制探查决策依据，即 “无分区（no‑zone）策略”，全部以生命体征 + CTA 影像作为决策核心PMC。

二、初始评估 ABCDE 与硬 / 软体征

1. 初级评估

• A 气道优先：颈部血肿、皮下气肿警惕气道受压；优先气管插管；无法插管即刻环甲膜切开；穿透伤不常规颈椎固定，仅合并脊柱 / 神经损伤时制动PMC。
• B 呼吸：Ⅰ 区损伤警惕气胸、血胸。
• C 循环：伤口局部压迫止血；禁止盲目填塞探查；建立股静脉通路，避开损伤侧颈部。
• D 神经：GCS、局灶神经缺损；警惕迟发性脑卒中（多发生伤后 48h 内）。

2. 血管损伤体征

硬体征（紧急手术指征）：活动性大出血、搏动性血肿快速扩大、难治性休克、血管杂音 / 震颤、同侧脉搏消失、局灶神经缺损（脑缺血）National C...。

出现任意硬体征，不做 CTA，直接送入手术室。

软体征（需进一步影像学排查）：少量咯血呕血、非进展性血肿、吞咽困难、声音嘶哑、皮下气肿；软体征不能排除血管损伤，必须 CTA 筛查National C...。

三、筛查标准与影像学策略

1. 钝性脑血管损伤 BCVI 筛查：改良 Denver 标准

满足以下任一项，必须筛查 BCVI： ①无法用颅脑损伤解释的局灶神经功能缺损；②CT 发现脑梗死；③非扩张性颈部血肿；④大量鼻出血；⑤Horner 综合征；⑥GCS＜8 分；⑦颈椎骨折、颅底骨折、LeFortⅡ‑Ⅲ 面骨骨折；⑧锁骨上方安全带痕；⑨颈部血管杂音 / 震颤National C...。

2. 影像手段优先级

1. CTA（颈部 + 弓上血管）：一线首选；穿透伤稳定患者、钝性创伤筛查均优先 CTA；可同时评估骨骼、软组织、弹道轨迹、气道消化道情况。
2. DSA 数字减影血管造影：CTA 结果模棱两可、高度怀疑但 CTA 阴性、拟行腔内治疗时使用，不作为常规筛查。
3. 多普勒超声：仅资源受限场景使用，骨性遮挡段血管敏感性不足，不推荐作为排除标准。

3.Denver‑BCVI 损伤分级（指导抗栓与随访）

表格

损伤动态演变：Ⅰ 级约 56% 可自行修复；Ⅱ 级 27% 出现进展加重；Ⅲ 级自愈率仅 8%；因此必须复查影像。

四、治疗策略：紧急手术、腔内治疗、非手术抗栓管理

路径四步算法（指南核心流程）

1. 血流动力学不稳定 / 活动性出血 →直接手术室。
2. 穿透伤存在血管硬体征 →直接手术室。
3. 生命体征稳定，无硬体征 →行 CTA。
4. 根据 CTA 结果选择：开放手术 / 腔内介入 / 非手术抗栓 + 密切随访。

1. 开放手术要点

1. 颈外动脉损伤可直接结扎；颈总、颈内动脉尽可能重建，避免结扎，结扎卒中风险高The Americ...。
2. 修复方式：直接修补＞大隐静脉间置移植（不反转）＞人工血管；合并消化道损伤优先自体组织覆盖移植物，降低感染。
3. 损伤控制策略：生理极度不稳定时，可使用血管内转流管临时维持脑灌注，再完成修复；Ⅰ 区损伤必要时正中开胸；Ⅲ 区颅底损伤显露困难，可球囊临时阻断止血PMC。
4. 术中可使用手持超声评估修复后血管有无内膜瓣、血栓、显著狭窄。

2. 血管腔内治疗指征

主要用于：Ⅲ 区颅底损伤、假性动脉瘤、可控性动脉外渗；不用于血流动力学不稳定活动性大出血。

• 手段：覆膜支架、弹簧圈栓塞、球囊辅助临时阻断。
• 椎动脉大出血首选栓塞；颈内动脉优先保留管腔通畅。

3. 非手术管理与抗栓治疗（BCVI 核心）

目标：预防创伤后栓塞‑卒中；只要无绝对禁忌，应在 48h 内尽早启动抗栓治疗。

1. 药物选择：抗血小板（单药）与抗凝均可，无明确证据证明哪一个更优；高分级损伤（Ⅱ‑Ⅲ 级、狭窄＞50%）多倾向抗凝；合并颅脑出血风险优先选择抗血小板，出血风险更低。
2. 疗程：至少 3‑6 个月，依据复查 CTA 愈合情况决定停药。
3. 影像随访：7‑10 天复查首次 CTA，评估损伤进展或愈合；3 个月再次复查；损伤加重（假性动脉瘤增大、狭窄进展）需转为腔内 / 手术干预；Ⅰ 级损伤好转可继续药物观察National C...。

五、穿透伤与钝性伤差异化处理要点

1. 穿透性颈部血管损伤
   • 不稳定 / 硬体征：急诊手术；
   • 稳定无硬体征：CTA 评估，不做强制探查；同时评估合并气道、食管损伤。
2. 钝性脑血管损伤 BCVI
   • 多数无即刻神经症状，但存在迟发卒中风险；严格按 Denver 标准筛查；
   • Ⅴ 级（横断外渗）：紧急开放或腔内止血；Ⅰ‑Ⅳ 级优先抗栓 + 影像随访。

六、特殊场景与并发症防控

1. 合并重型颅脑损伤：权衡出血与卒中风险，不一律拒绝抗栓，多学科共同决策。
2. 椎动脉损伤：无出血首选抗栓；活动性出血首选栓塞；单侧椎动脉闭塞多数可耐受。
3. 术后 / 非手术期间监测：严密神经功能；警惕假性动脉瘤增大、血栓栓塞、迟发性出血。

七、指南关键更新要点总结

1. 废除传统 Ⅱ 区穿透伤强制探查，采用 “无分区”，CTA 主导稳定患者评估。
2. 钝性损伤严格执行 Denver 筛查标准，识别无症状高危患者，预防迟发性卒中。
3. 抗栓是非手术 BCVI 治疗基石，推荐伤后 48h 内启动，疗程 3‑6 个月，强调 7‑10 天短期复查 CTA。
4. 腔内治疗更多用于 Ⅲ 区颅底、假性动脉瘤；大出血仍优先开放手术。
5. 颈总、颈内动脉尽量重建，谨慎结扎。

总流程简版：ABCDE 复苏评估 →识别硬体征直接手术；稳定患者 CTA 评估 →Denver 分级 →开放 / 腔内 / 抗栓保守 →7‑10 天、3 个月 CTA 随访。