2024 ISHAM临床实践指南：变应性支气管肺曲霉病/真菌病的诊断、

一、定义与分类更新

1. 疾病定义

• ABPA：由曲霉属（如烟曲霉）致敏引起的过敏性肺部疾病，表现为支气管哮喘、黏液栓形成及中心性支气管扩张。
• ABPM：由曲霉属以外的真菌（如平脐蠕孢属、裂褶菌）致敏引起的类似疾病，诊断需依赖病原学证据。

2. 分类细化

• ABPA 亚型：
  • ABPA-S（血清型）：以血清学异常为主，无明显支气管扩张。
  • ABPA-CB（支扩型）：伴中心性支气管扩张，易出现咯血和肺功能恶化。
• ABPM 分类：根据真菌种类（如裂褶菌、镰刀菌）及临床特征进一步分型，需结合病原学检测确诊。

二、诊断标准与流程

1. 核心诊断标准

• ABPA 诊断（需满足基础疾病 + 必需条件 + 其他条件）：
  • 基础疾病：哮喘、囊性纤维化（CF）、COPD 或支气管扩张。
  • 必需条件：
    • 血清总 IgE≥500 IU/mL（旧版为 1000 IU/mL，敏感度提升至 98%）。
    • 烟曲霉特异性 IgE≥0.35 kUA/L。
  • 其他条件（需满足 2/3 条）：
    • 烟曲霉特异性 IgG 阳性。
    • 外周血嗜酸性粒细胞≥0.5×10⁹/L。
    • 胸部 CT 显示中心性支气管扩张、高密度黏液栓或游走性浸润影。
• ABPM 诊断：
  • 基础疾病同 ABPA，但真菌特异性 IgE 需针对非曲霉属真菌（如裂褶菌）。
  • 痰液或支气管灌洗液真菌培养阳性（需多次分离同一真菌）。

2. 特殊场景处理

• 血清总 IgE＜500 IU/mL：若其他标准均符合，仍可诊断 ABPA/ABPM。
• 儿童患者：
  • 血清总 IgE 阈值可放宽至≥200 IU/mL。
  • 胸部 CT 若显示 “指套征” 或黏液栓，即使 IgE 未达标也需高度怀疑。

3. 鉴别诊断

• 真菌致敏性重症哮喘（SAFS）：血清总 IgE＜500 IU/mL，无支气管扩张或黏液栓。
• 侵袭性肺曲霉病：真菌培养阳性且组织病理学证实菌丝侵袭，无过敏相关表现。

三、治疗策略与药物选择

1. 基础治疗原则

• 抗炎治疗：糖皮质激素（如泼尼松龙 0.5 mg/kg/d）联合抗真菌药物（如伊曲康唑）是核心方案，目标为控制症状、预防急性加重及支气管扩张进展。
• 生物制剂：适用于激素依赖或耐药患者，如奥马珠单抗（抗 IgE）可减少激素用量并降低急性发作风险。

2. 药物选择与疗程

• 抗真菌药物：
  • 伊曲康唑：400 mg/d，疗程 4-6 个月，适用于多数 ABPA 患者，需监测肝功能。
  • 伏立康唑：200 mg bid，用于伊曲康唑不耐受或耐药者，需注意光毒性。
  • 泊沙康唑：作为二线选择，适用于难治性病例。
• 糖皮质激素：
  • 急性期：泼尼松龙 0.5 mg/kg/d，2 周后减量至 0.25 mg/kg/d，总疗程 3-6 个月。
  • 激素依赖者：可联用伊曲康唑或生物制剂以减少激素用量。
• 雾化治疗：稳定期患者可使用两性霉素 B 雾化（5-10 mg/d），减少急性加重频率。

3. 特殊人群管理

• 儿童患者：
  • 急性期推荐泼尼松龙 0.5 mg/kg/d，联合伊曲康唑（5 mg/kg/d）。
  • 避免长期使用高剂量激素，优先选择生物制剂（如奥马珠单抗）。
• CF 合并 ABPA：
  • 激素剂量可增至 1-2 mg/kg/d，同时强化气道廓清（如高频胸壁振荡）。
• ABPM 患者：
  • 抗真菌药物需根据真菌种类调整，如裂褶菌感染可选用伏立康唑，而 Triodiomyces crassus 感染以激素治疗为主。

四、随访与监测

1. 短期随访

• 治疗后 1-3 个月：
  • 评估症状（如咳嗽、喘息）、肺功能（FEV₁）及血清总 IgE 水平。
  • 胸部 CT 复查黏液栓吸收情况。

2. 长期随访

• 每 6-12 个月：
  • 监测真菌特异性 IgE、IgG 及嗜酸性粒细胞计数。
  • 评估支气管扩张进展及肺纤维化风险（如 HRCT 显示蜂窝肺）。
• 终止治疗指征：
  • 症状完全缓解且血清总 IgE 持续正常≥12 个月。
  • 抗真菌治疗后真菌培养阴性≥6 个月。

五、争议与未来方向

1. 技术争议

• 血清学检测标准化：不同厂家烟曲霉特异性 IgG 检测界值差异大，需建立统一标准。
• 真菌培养价值：痰培养在 ABPA 中阳性率低（39%-60%），且难以区分定植与致敏，需结合分子生物学检测（如 PCR）。

2. 新兴技术

• AI 辅助影像诊断：基于深度学习的 CT 分析可自动识别黏液栓和支气管扩张，提高诊断效率。
• 基因检测：HLA-DQB1*06:02 等位基因可能预测奥马珠单抗疗效，需进一步验证。

3. 治疗创新

• 新型抗真菌药物：如艾沙康唑（isavuconazole）对曲霉和非曲霉真菌均有效，正在临床试验中。
• 联合治疗策略：激素 + 抗真菌 + 生物制剂的三联方案可能改善难治性病例预后。

六、总结

1. 精准筛查：对哮喘、CF 等高危人群进行血清学和影像学评估。
2. 分层治疗：根据疾病亚型（ABPA-S/CB）和真菌种类选择激素、抗真菌药物或生物制剂。
3. 长期管理：通过多学科协作（呼吸科、感染科、影像科）实现动态监测与方案调整。
   未来需通过技术创新（如 AI、基因检测）和多中心研究，进一步提升诊断准确性和治疗精准性，最终改善患者预后。