2024 EANM共识文件：[18F]FDG PET/CT在发热和不明原因炎症中的应

一、背景与临床价值

• 诊断挑战：FUO 和 IUO 患者临床表现多样且缺乏特异性，传统影像学（如 CT、MRI）难以在解剖结构改变前识别早期病变，而 [18F] FDG PET/CT 通过探测炎症细胞的高葡萄糖代谢活性，可在功能代谢层面实现精准定位。
• 临床优势：
  • 全身评估：一次扫描覆盖全身，避免局部检查的遗漏（如血管炎、多灶性感染）。
  • 早期诊断：在形态学变化前发现代谢异常，如大动脉炎的血管壁炎症可在 CT 显示狭窄前通过 FDG 摄取增高识别。
  • 鉴别诊断：区分感染性与非感染性炎症（如结核与肿瘤），并指导活检部位选择。

二、适应证与禁忌证

1. 核心适应证

• 经典型 FUO：持续发热＞3 周，体温＞38.3℃，常规检查未明确病因。
• 免疫缺陷型 FUO：中性粒细胞减少（＜500/μL）或 HIV 感染者反复发热。
• 术后或植入物相关发热：怀疑感染性心内膜炎、人工关节感染或血管移植物感染。
• 炎症性疾病评估：
  • 大血管炎（如巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎）：FDG 摄取可提示血管壁炎症活动度。
  • 自身免疫性疾病（如成人 Still 病、结节病）：协助诊断并评估全身受累范围。
• 肿瘤筛查：排除淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤，或寻找隐匿性实体瘤原发灶。

2. 禁忌证

• 绝对禁忌：妊娠（胎儿辐射风险）、哺乳期（需暂停哺乳 24 小时）。
• 相对禁忌：严重糖尿病（血糖＞11.1 mmol/L 需调整后检查）、无法配合检查的躁动患者。

三、技术规范与操作要点

1. 检查前准备

• 代谢控制：
  • 禁食 4-6 小时，避免高碳水化合物饮食，以减少生理性 FDG 摄取（如心肌、棕色脂肪）。
  • 血糖管理：空腹血糖≤11.1 mmol/L，糖尿病患者需调整胰岛素剂量并延迟注射 FDG（胰岛素注射后 2 小时）。
• 药物调整：检查前 1 周停用糖皮质激素或非甾体抗炎药（可能抑制炎症代谢活性）。

2. 扫描参数

• 显像剂：静脉注射 [18F] FDG 3.7-5.5 MBq/kg，注射后静卧 45-60 分钟以平衡代谢。
• 扫描范围：全身扫描（颅顶至大腿中段），必要时扩展至足底或上肢。
• 图像采集：
  • CT 参数：低剂量 CT（120 kV，自动毫安调节）用于衰减校正和解剖定位。
  • PET 参数：采用 3D 模式，扫描时间每床位 2-3 分钟，分辨率≤4 mm。

3. 图像解读

• 定性分析：
  • FDG 摄取程度：通过视觉评估（如病灶 / 背景比值）或定量分析（标准化摄取值 SUV）判断代谢活性。
  • 分布特征：感染性炎症多表现为局灶性高摄取（如脓肿），而血管炎或自身免疫病常呈弥漫性或节段性摄取。
• 鉴别要点：
  • 感染性病变：FDG 摄取常伴 CT 密度增高或结构破坏（如骨髓炎）。
  • 非感染性炎症：FDG 摄取与 CT 结构改变不匹配（如大动脉炎早期血管壁增厚不明显）。
  • 肿瘤：FDG 摄取更高（SUVmax＞5），形态不规则且伴周围浸润。

四、临床应用流程

1. 诊断路径

1. 初筛评估：结合病史、实验室检查（如 CRP、血沉）和常规影像学（如 CXR、超声）进行初步排查。
2. PET/CT 指征：若初筛未明确病因，或高度怀疑多系统受累（如血管炎、播散性感染），推荐行 PET/CT。
3. 多学科协作：核医学科、感染科、风湿免疫科联合解读结果，制定后续方案（如活检、抗感染或免疫治疗）。

2. 特殊场景管理

• 免疫抑制患者：
  • 感染风险高：需警惕机会性感染（如肺孢子菌肺炎），FDG 摄取可能较弱，需结合临床和实验室数据综合判断。
  • 肿瘤筛查：排除移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）或其他恶性肿瘤。
• 术后发热：
  • 植入物感染：FDG 摄取位于植入物周围或引流区域，需结合 CT 排除脓肿或血栓。
  • 非感染性炎症：如无菌性关节炎，FDG 摄取局限于关节腔但无结构破坏。

五、注意事项与局限性

1. 假阳性与假阴性

• 假阳性：
  • 生理性摄取：棕色脂肪（寒冷刺激后）、肠道蠕动、泌尿系统排泄可能干扰诊断。
  • 良性病变：结节病、肉芽肿性炎、术后瘢痕等可表现为 FDG 高摄取。
• 假阴性：
  • 低代谢感染：如结核分枝杆菌感染（尤其在免疫抑制患者中）可能 FDG 摄取不明显。
  • 慢性炎症：纤维化或坏死组织代谢活性降低，FDG 摄取减弱。

2. 辐射防护

• 剂量控制：成人有效剂量约 5-8 mSv，需权衡诊断价值与辐射风险，避免重复检查。
• 特殊人群：孕妇、儿童仅在必要时使用，并采取屏蔽措施（如铅围裙）。

六、争议与未来方向

1. 争议焦点

• 与其他影像学的比较：PET/CT 在血管炎诊断中是否优于传统血管造影或 MRI，目前缺乏直接对比研究。
• 成本效益：PET/CT 费用较高，是否应作为 FUO 的一线检查仍需更多卫生经济学证据。

2. 技术创新

• 新型示踪剂：如 [68Ga]- 标记的炎症靶向探针（如 [68Ga]-DOTA-F (ab') 2）可能提高感染与肿瘤的鉴别特异性。
• AI 辅助诊断：基于深度学习的图像分析可自动识别 FDG 摄取异常区域，减少阅片主观性。

七、总结