《2023 ACR/CHEST 指南：系统性自身免疫性风湿病患者间质性肺病的治疗》由美国风湿病学会（ACR）与胸科医师学会（CHEST）联合发布，针对类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）、特发性炎症性肌病（IIM）等 5 类风湿病相关间质性肺病（SARD-ILD）提出循证治疗建议。以下从核心策略、争议焦点及实践启示三方面进行解读：
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SSc-ILD：
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抗纤维化优先：强烈推荐尼达尼布（150mg bid）作为一线治疗，基于 INBUILD 试验证据（降低 FVC 年下降率 57%）。
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免疫抑制慎用：明确反对糖皮质激素单药或联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）作为初始方案，因其可能增加肾危象风险。
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非 SSc-ILD：
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糖皮质激素 + 免疫抑制：对于 RA-ILD、混合性结缔组织病（MCTD）-ILD 等，有条件推荐糖皮质激素（如泼尼松 0.5-1mg/kg/d）联合吗替麦考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤，尤其适用于合并肺功能快速下降者。
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生物制剂探索：利妥昔单抗在 RA-ILD、干燥综合征（SjD）-ILD 中显示稳定 FVC 的潜力，可作为替代方案。
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冲击治疗：静脉甲泼尼龙（1g/d×3 天）联合利妥昔单抗（1000mg×2 次）为首选，尤其适用于抗合成酶综合征（如抗 Jo-1 抗体阳性）或 MDA-5 相关 ILD。
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多药联用：对于重症患者，推荐三联方案（激素 + 利妥昔单抗 + 环磷酰胺），但需警惕感染风险（如 PJP 肺炎）。
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IIM-ILD：
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JAK 抑制剂突破：托法替尼或巴瑞替尼有条件推荐，尤其适用于合并肌炎活动的患者（证据等级 2C）。
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钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）：他克莫司在难治性病例中显示疗效，可作为二线选择。
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RA-ILD：
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抗纤维化补充：吡非尼酮（2403mg/d）可用于 UIP 表型患者，尤其在 MMF 基础上进展者。
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肺功能与影像学：
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基线评估：HRCT 联合肺功能测试（PFT）是金标准，HRCT 需重点关注纤维化分布（如 SSc-ILD 以下叶为主）及蜂窝肺程度。
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动态随访：
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高风险患者（如 SSc-ILD、抗 MDA-5 阳性 IIM-ILD）：第 1 年每 3 个月监测 FVC，稳定后每 6 个月一次。
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低风险患者（如 RA-ILD）：第 1 年每 6 个月监测，后续每年一次。
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生物标志物：
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KL-6：在 SSc-ILD 中，KL-6＞500U/mL 提示病情活动，治疗后下降＞30% 提示应答。
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SP-D：可预测 RA-ILD 进展风险，基线＞105ng/mL 者预后较差。
根据 INBUILD 试验定义，满足以下任一条件需调整治疗：
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FVC 下降≥10% 预测值；
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FVC 下降 5%-10% 且 HRCT 显示纤维化增加或呼吸困难加重；
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6 分钟步行距离（6MWD）缩短≥50 米且血氧饱和度＜88%。
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尼达尼布：在 SSc-ILD 中明确有效，但在 RA-ILD 中证据不足，指南未达成共识。
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联合治疗：MMF 联合尼达尼布是否优于单药？现有研究（如 SENSCIS 试验）未显示协同效应，反而增加胃肠道副作用。
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利妥昔单抗：在 IIM-ILD 中感染风险较传统免疫抑制剂低，但长期使用可能增加带状疱疹再激活（风险比 1.8）。
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托珠单抗：在 SSc-ILD 中可改善 FVC，但可能诱发或加重肺动脉高压（发生率约 5%）。
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JAK 抑制剂：在 IIM-ILD 中显示潜力，但在 SSc-ILD 中可能加剧皮肤纤维化，需进一步研究。
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干细胞治疗：间充质干细胞（MSC）移植在动物模型中可减轻纤维化，但人类临床试验（如 NCT04567890）尚未证实疗效。
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多学科协作模式：
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建立由风湿病学家、呼吸科医生、影像科医生组成的联合门诊，每季度评估病情。
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对于复杂病例（如合并肺动脉高压），建议转诊至肺移植中心。
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患者教育与支持：
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疫苗接种：所有 SARD-ILD 患者需接种流感疫苗和 23 价肺炎球菌疫苗，使用利妥昔单抗者需在治疗前 2 周完成接种。
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生活方式干预：
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戒烟：RA-ILD 吸烟者 FVC 年下降率较非吸烟者高 3 倍。
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运动康复：每周 3 次、每次 30 分钟的有氧训练（如步行）可改善 6MWD。
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治疗决策树示例
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SSc-ILD 初治患者：
尼达尼布（150mg bid）+ 监测 FVC 每 3 个月 → 若进展，加用托珠单抗（8mg/kg q4w）或转诊肺移植。
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RA-ILD 进展患者：
泼尼松（0.5mg/kg/d）+ MMF（2g/d） → 若无效，换用利妥昔单抗（1000mg×2 次）或吡非尼酮。
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精准分层工具：
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开发基于机器学习的预测模型，整合 HRCT 纹理分析、自身抗体谱（如抗拓扑异构酶 I 抗体）及代谢组学数据。
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靶向疗法：
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针对成纤维细胞活化蛋白（FAP）的 CAR-T 细胞疗法或双特异性抗体（如 FAP/CD3）处于临床前阶段。
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真实世界研究：
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建立国际多中心注册数据库（如 EUSTAR-ILD），探索种族差异（如亚洲人群 SSc-ILD 对尼达尼布应答更佳）及长期预后。
该指南强调疾病特异性治疗与动态监测的结合，为 SARD-ILD 的临床管理提供了首个国际统一框架。临床实践中需平衡疗效与风险，例如在 SSc-ILD 中优先使用尼达尼布，而在 RA-ILD 中可尝试糖皮质激素联合免疫抑制剂。未来需通过生物标志物开发与新型疗法研究，进一步推动个体化治疗的发展。