《肿瘤相关淋巴水肿的临床实践指导意见：基于德尔菲法的中国专家共识（2025 年版）》解读

发表期刊：《协和医学杂志》；制定方法：德尔菲法，全国 17 省市 30 位专家，共形成 113 条推荐意见；仅为临床医师、康复师、专科护士专业学习资料；不能替代 MDT 临床面诊决策；肿瘤相关淋巴水肿属于慢性进展性疾病，需要长期慢病管理协和医学杂...

一、概述与核心定义

肿瘤相关淋巴水肿（Tumor-related Lymphedema, TRL），指恶性肿瘤本身或肿瘤手术、放疗、淋巴结清扫等抗肿瘤治疗损伤淋巴回流系统，导致组织间隙富含蛋白的淋巴液蓄积，属于慢性、进行性、不可逆的淋巴系统损伤疾病。常见于乳腺癌、妇科肿瘤、泌尿肿瘤、黑色素瘤等，可累及上肢、下肢、外阴、躯干。 临床表现：患肢肿胀、沉重、紧绷、僵硬、活动受限；可反复发生淋巴管炎 / 蜂窝织炎、皮肤纤维化、脂肪沉积，合并疼痛、焦虑抑郁，显著降低生存质量。 共识核心目标：高危人群早期筛查，亚临床阶段干预；控制水肿体积，预防感染与皮肤并发症，保护肢体功能，改善生活质量；无法彻底根治，长期慢病管理。

二、危险因素分层与一级预防

1. 高危因素

• 手术：淋巴结清扫范围大、多区域淋巴结切除；
• 放疗：淋巴引流区放疗；
• 肿瘤因素：局部晚期、复发；
• 个体因素：高龄、肥胖、术前存在水肿、既往患肢感染、关节活动障碍。

2. 风险分层筛查策略（共识重点创新）

• 低危：仅前哨淋巴结活检、无区域放疗；定期自我监测；
• 中高危：腋窝 / 盆腔淋巴结清扫、淋巴引流区放疗；纳入标准化随访监测，使用生物电阻抗 BIS、肢体周径测量；

共识明确：不推荐对所有肿瘤术后患者常规预防性长期穿戴压力衣，仅用于亚临床水肿或高危个体个体化选择。

三、诊断与分期评估体系

1. 评估工具组合

1. 病史：肿瘤病史、手术 / 放疗、感染史、体重变化；
2. 体格检查：肢体周径测量、皮肤质地、有无纤维化、皮肤破溃；
3. 生物电阻抗 BIS：首选早期筛查手段，识别亚临床淋巴水肿（无肉眼肿胀，淋巴功能已受损）；
4. 影像学：淋巴核素显像、MR 淋巴造影、超声，用于疑难病例，评估淋巴管、软组织脂肪沉积；
5. 生活质量量表、疼痛评估。

2. 临床分期（沿用国际淋巴学会 ISL 分期）

• 0 期（亚临床）：肉眼无肿胀，BIS 异常，淋巴功能受损，干预黄金窗口；
• Ⅰ 期：凹陷性水肿，抬高肢体水肿可消退；无明显纤维化；
• Ⅱ 期：抬高肢体水肿不能完全消退，皮肤纤维化；
• Ⅲ 期：象皮肿，皮肤增厚、疣样改变、反复感染，脂肪大量沉积。

鉴别诊断

静脉水肿、深静脉血栓、脂肪增生、局部肿瘤复发、低蛋白水肿；怀疑血栓优先排除 DVT。

四、综合消肿治疗 CDT（保守治疗核心，强推荐）

CDT 分为强化减容期与长期维持期，是淋巴水肿一线保守方案。

1. 手法淋巴引流 MLD：经认证治疗师操作，轻柔定向引流淋巴，禁止暴力按摩；肿瘤稳定、无活动性肿瘤复发方可实施；
2. 多层短拉伸绷带加压包扎：强化期核心，夜间包扎；
3. 皮肤护理：保湿、防破损、蚊虫叮咬，预防淋巴管炎；
4. 功能锻炼：必须在加压（绷带 / 压力衣）下进行；推荐肌力训练、有氧训练；禁止无保护高强度负重；

疗程：强化减容期一般 2～4 周；水肿体积下降后转入维持期。

维持期：定制压力衣 / 压力袖套，日间穿戴，配合居家自我引流、规律运动、体重管理。

五、药物治疗（共识明确：药物仅辅助，无特效药可根治淋巴水肿）

1. 淋巴管炎 / 蜂窝织炎：急性发作及时足疗程抗生素；反复发作者评估预防性抗生素；
2. 地奥司明、迈之灵等静脉活性药物：仅辅助改善沉重不适，不能消除淋巴水肿，不推荐单独使用；
3. 禁用：利尿剂不推荐长期常规使用，仅短期应急，长期使用会加重组织蛋白蓄积与电解质紊乱。

六、手术治疗（严格把握指征，MDT 评估）

✅ 手术适应证

1. 保守 CDT 规范治疗后水肿改善不佳、重度纤维化、反复感染、肢体严重功能障碍；
2. 淋巴回流障碍明确，肿瘤控制稳定，无活动性复发。

手术分型两大类

1. 生理性重建手术：淋巴管 - 静脉吻合（LVA）、淋巴结移植；适合早期、以淋巴回流障碍为主、脂肪增生不重患者；
2. 减容手术：吸脂术、部分组织切除；适合晚期大量脂肪沉积、象皮肿。

共识警示：手术不是根治，术后仍必须长期坚持压力治疗与居家管理，否则复发率极高；肿瘤活动期禁忌手术。

七、营养、体重管理与患者教育

1. 体重控制：肥胖是 TRL 进展独立危险因素，推荐个体化减重；
2. 营养：保证优质蛋白，避免低蛋白；
3. 患者自我管理教育：患肢保护、皮肤护理、肢体抬高、居家锻炼、识别感染预警信号（红、热、痛、发热）。

八、随访监测方案

1. 0 期亚临床水肿：每 6 个月复查 BIS + 周径；
2. Ⅰ～Ⅱ 期：强化治疗后 1、3、6 个月评估，稳定后每 6 个月随访；
3. Ⅲ 期重度水肿：每 3 个月随访；重点监测感染、皮肤破溃、肢体体积变化，同步监测肿瘤复发。

九、MDT 团队构成

肿瘤内科、外科、淋巴水肿康复治疗师、伤口专科护士、整形 / 淋巴外科、影像科、营养科、心理科。共识强调肿瘤状态优先，所有淋巴水肿干预前必须评估肿瘤有无复发。

十、2025 版德尔菲共识核心创新要点

1. 德尔菲法多轮专家函询，113 条推荐，国内首个覆盖全身肿瘤相关淋巴水肿（不局限乳腺癌上肢）的综合指导，覆盖上下肢、外阴淋巴水肿；
2. 突出0 期亚临床淋巴水肿筛查，推荐 BIS 作为早期筛查工具，前移干预窗口；
3. 明确 CDT 为一线保守方案，规范 MLD、短拉伸绷带操作边界，强调必须肿瘤稳定才可实施；
4. 厘清药物定位：无根治药物，利尿剂禁止长期常规使用；
5. 手术分层推荐：区分生理性重建手术与减容手术，强调术后依然需要长期压力维持；
6. 增加营养、体重管理、心理支持作为长期管理组成部分；
7. 规范感染防控：淋巴管炎急性处理与反复感染的预防策略；
8. 区分预防性压力使用边界，纠正 “术后一律长期戴压力袖套” 的过度预防误区。

重要提示

本共识仅为临床专业参考资料；淋巴水肿的手法引流、加压包扎属于康复专科操作，需持证淋巴水肿治疗师实施；所有干预前必须评估肿瘤复发状态。肿瘤活动期患者淋巴水肿干预方案需要肿瘤专科 MDT 评估