HSFC 加拿大心脏与卒中基金会 第 7 版卒中最佳实践建议（2025 更新）

第 2 部分：Delivery of Stroke Rehabilitation to Optimize Functional Recovery（实施卒中康复，最大化功能恢复）

全称：Canadian Stroke Best Practice Recommendations 7th edition, Part Two: Delivery of Stroke Rehabilitation to Optimize Functional Recovery，Update 2025Canadian S... 整体模块分为三大部分： ‑ Part 1：康复规划； ‑ Part 2：康复实施、功能恢复（本篇）； ‑ Part 3：日常活动与社区参与回归。 以ICF 国际功能、残疾和健康分类为框架；证据分级：强 / 弱推荐、高‑中‑低证据质量；面向卒中全病程：急性期住院康复、门诊‑早期支持出院 ESD、长期照护机构内康复Canadian S...。 ⚠️国外临床实践建议，仅供学习，不替代面诊。

一、总体核心原则

1. 以患者为中心，多学科团队 MDT：康复医师、PT 物理治疗、OT 作业治疗、言语治疗 ST、社工、护理、家属 / 照护者共同参与。
2. 足量康复强度是核心：康复启动越早越好；住院、门诊、居家需要维持同等治疗强度，不能出院即中断康复。
3. 区分：损伤层面（痉挛、肩痛、无力）→活动层面（坐站、行走、手操作），不只看肌力，重点看实际生活功能表现。
4. 重视跨照护场景无缝衔接：急性病房→康复科→早期支持出院 ESD→门诊 / 社区 / 长期照护机构，全程信息交接。

二、康复模式与服务模式（强推荐）

1. 住院卒中康复单元

‑ 中度‑重度功能缺损的卒中患者，优先进入专科卒中康复单元，而非普通病房。 ‑ 每日结构化多学科康复，明确每日 / 每周康复时长目标；定期每周 MDT 团队会议评估进展。

2. 早期支持出院 ESD（Early‑Supported‑Discharge）【强推荐‑高质量证据】

‑ 适用：轻‑中度卒中，生命体征稳定，适合回家，但仍需要规范康复Canadian S...。 ‑ 出院后 48h（康复院出院 72h 内）启动上门 / 社区康复，治疗强度对标住院康复水平，每周 5 天。 ‑ 优先由原住院康复团队接续服务；更换治疗师必须有正式书面交接沟通。

3. 长期照护机构 LTC 内卒中康复

‑ 居住养老 / 长期照护机构的卒中幸存者，同样需要定期功能再评估；提供个体化康复，避免 “放弃康复”。 ‑ 即使认知、行动严重受损，也要做最小化活动、体位管理、预防挛缩，防止功能进一步退化。

三、上肢、手‑偏瘫肩管理（Part2 核心章节）

1. 偏瘫肩痛、复杂区域疼痛综合征 CRPS‑1

1）体位管理：坐位 / 卧床，患肩维持最大外旋体位每日累计 30 分钟，减少肩袖牵拉。 2）肩贴扎（shoulder strapping）：可用于减轻肩部疼痛（弱推荐）。 3）患者及家属宣教：体位摆放、被动关节活动训练，出院前必须完成家属培训。 4）肉毒毒素注射：重度肩周肌肉高张力痉挛，可 BTX‑A 注射，减轻肌肉过度张力，改善疼痛。

不推荐：常规长期口服糖皮质激素治疗卒中后肩痛。

2. 挛缩、痉挛与上肢干预【强推荐】

1. ❌不推荐常规长期夹板 / 持续静态拉伸固定来预防挛缩；常规静态支具不能降低挛缩风险Canadian S...。
2. ✅优先：主动运动训练、功能性电刺激 FES，诱发患侧肌肉主动收缩。
3. 保守治疗无效、严重顽固挛缩：可尝试系列石膏 Serial casting。
4. 手功能：任务导向作业治疗，真实生活任务训练（拿杯子、扣扣子、开容器），而非单纯重复关节活动。

四、痉挛管理（上下肢）

1. 评估原则：区分真正痉挛（速度依赖性肌张力增高）与关节挛缩、疼痛、情绪紧张造成的假性肌张力增高。
2. 肉毒毒素 A（BTX‑A）： ‑ 下肢：足跖屈痉挛，干扰站立行走，强推荐靶肌肉注射 BTX‑A；改善步态、减少跌倒风险。 ‑ 上肢：严重屈肘、屈腕、手指握拳痉挛，影响护理、穿衣、清洁，可注射。 ‑ 目标：改善功能、护理便利，不是追求肌张力完全归零。
3. 口服抗痉挛药物（巴氯芬、替扎尼定等）： ‑ 全身副作用（嗜睡、乏力、认知下降）需要重点监测；老年人从小剂量滴定。 ‑ 不可以单用药物，药物必须配合运动康复训练。

五、跌倒风险评估与预防

1. 所有卒中康复阶段，必须常规做跌倒风险筛查；评估：肌力平衡、步态、害怕跌倒心理、药物、居家环境。
2. 评估跌倒恐惧（fear‑of‑falling），开展心理支持。
3. 高跌倒风险： ‑ 专业人员居家环境评估：安装扶手、坡道，消除地面障碍物； ‑ 个体化运动训练：平衡、肌力训练； ‑ 多因素综合干预（运动 + 环境改造 + 宣教）； ‑ 教会患者及照护者跌倒后如何安全起身。

六、膀胱、肠道功能康复

1. 入院‑康复全程筛查尿失禁、尿潴留；区分急迫性、压力性、溢出性尿失禁。
2. 优先定时排尿、膀胱训练；避免长期留置导尿管；仅在尿潴留、危重短期使用尿管。
3. 便秘管理：饮水、膳食纤维、活动；优先非药物；必要时缓泻药物，减少刺激性泻药长期使用。

七、认知‑言语‑吞咽‑沟通障碍

1. 吞咽障碍：所有卒中患者入院筛查吞咽；筛查阳性做仪器评估（VFSS/FEES）。 ‑ 食物稠度分级、代偿吞咽姿势训练；家属照护者培训；预防误吸、吸入性肺炎。
2. 失语、构音障碍：言语治疗 ST 介入；非语言沟通辅助工具。
3. 注意力、执行功能、忽视（偏侧忽略）：任务导向认知康复训练，结合真实生活场景。

八、非侵入性神经调控与辅助技术（2025 更新要点）

1. rTMS/tDCS：作为辅助补充手段；不能替代传统 PT/OT。 ‑ 主要用于上肢运动恢复、偏侧忽略；仅作为综合康复的附加选项，不作为一线首选。
2. 功能性电刺激 FES：用于足下垂、上肢手功能；强推荐，可改善步行与上肢活动能力。

九、不推荐 / 谨慎项目

1. ❌不要仅依赖夹板、静态支具来预防挛缩；证据不支持常规使用。
2. ❌不要把肉毒毒素注射当成 “万能手段”，注射之后必须紧跟康复训练，否则疗效很差。
3. ❌不建议长期大剂量激素治疗卒中后肩痛 / CRPS。
4. ❌不能只做仪器设备治疗，脱离主动任务训练。

十、评估时间节点与转归

1. 入院基线 MDT 全面评估；
2. 每周 MDT 团队复评；
3. 出院前完成：功能评估、居家环境风险评估、家属照护培训；
4. 出院后随访：ESD、门诊定期复查，持续追踪功能变化。

简明速记表

表格