《2025 Clinical Practice Recommendations：Mixed pain（混合性疼痛临床实践建议）》解读

文献：Mixed pain: clinical practice recommendations，2025‑10 发表于Frontiers in Medicine，多学科国际专家共识，核心创新：将伤害性（nociceptive）、神经病理性（neuropathic）、伤害可塑性疼痛（nociplastic，中枢敏化）三者并存的情况统一纳入混合性疼痛评估框架，不再局限于传统 “伤害性 + 神经病理性” 二元定义。 适用场景：慢性腰腿痛伴神经根病、骨关节炎合并中枢敏化、术后持续性疼痛、癌痛、复杂盆腔痛等；30%~50% 慢性疼痛属于混合性疼痛。 ⚠️仅供临床学习，非国内指南，不能替代原文与个体化诊疗。

一、定义

混合性疼痛：同一患者同时存在≥2 种病理生理机制的疼痛，可包含：

1. 伤害性疼痛：组织损伤 / 炎症，钝痛、胀痛、定位较明确；
2. 神经病理性疼痛：外周 / 中枢神经损伤，烧灼样、电击样、刺痛、痛觉过敏 / 异常痛；
3. 伤害可塑性疼痛（nociplastic）：无持续组织损伤、无明确神经结构损伤，疼痛系统本身过度敏感（中枢敏化），广泛压痛、时间总和效应、疼痛泛化。

共识重点：不是简单 “两种疼痛叠加”，而是机制相互放大，形成恶性循环；治疗不能只针对单一机制。

二、核心评估流程（强推荐）

1. 分层机制评估（首要步骤）

临床评估 + 量表，估算每种机制在总疼痛中的占比，指导靶向治疗：

• 伤害性：病史、查体、影像学（骨 / 关节 / 软组织病变）；
• 神经病理性：DN4、PainDETECT，查体查感觉异常、异常痛、痛觉过敏；
• 伤害可塑性（中枢敏化筛查）：广泛压痛、时间总和、疼痛泛化；量表：Central Sensitization Inventory（CSI）。

2. 多维综合评估（必须同步）

1. 疼痛强度：VAS/NRS；
2. 功能：BPI（简明疼痛量表）；
3. 心理：焦虑抑郁（GAD‑7、PHQ‑9）、灾难化认知；
4. 睡眠、活动能力、药物史、阿片 / 物质使用风险。

3. 鉴别要点

• 单纯伤害性：活动诱发、休息可缓解，无广泛异常痛；
• 单纯神经病理性：沿神经分布的感觉异常；
• 单纯 nociplastic：广泛、非解剖分布，影像学无明显组织 / 神经结构性损伤。

三、总体治疗原则（共识核心声明）

1. 机制导向、多模式联合治疗，不推荐单一药物单药治疗（强推荐，中等证据）；
2. 目标：优先改善功能、降低疼痛敏化，而非单纯追求 VAS 归零；
3. 全程动态再评估：每 4–8 周复评，动态调整方案；
4. 多学科团队：疼痛科、康复、心理、理疗、药师联合。

四、药物治疗策略

推荐组合思路（按机制组分）

1. 存在明显伤害性组分：对乙酰氨基酚 / NSAIDs（胃肠道 / 肾风险评估后）；局部外用制剂（利多卡因贴剂、NSAID 外用膏剂）优先，减少全身副作用。
2. 存在神经病理性组分：加巴喷丁 / 普瑞巴林（加巴喷丁类）、SNRI（度洛西汀、文拉法辛）；三环类 TCA（阿米替林、去甲替林，二线）。
3. 突出 nociplastic / 中枢敏化组分：优先SNRI；其次加巴喷丁类；TCA 二线。

示例组合：对乙酰氨基酚 + 普瑞巴林 / 度洛西汀（最常用基础多药方案）。

阿片类药物（谨慎使用）

• 仅用于急性加重、癌痛；慢性非癌混合性疼痛不作为首选长期维持；
• 若必须使用：小剂量、短期、联合非阿片药物，定期评估获益 / 风险、成瘾风险；
• 不推荐单用阿片长期治疗混合性疼痛（对中枢敏化、神经病理性组分疗效有限，长期使用反而加重中枢敏化）。

药物联合注意

• 避免多重镇静叠加（加巴喷丁类 + 阿片 + 苯二氮䓬）；
• 关注 5‑羟色胺综合征风险（SNRI+TCA + 曲马多）；
• 老年、肾损患者普瑞巴林 / 加巴喷丁减量。

五、非药物、介入与神经调控（强推荐联合）

1. 康复运动：运动疗法、分级活动、疼痛神经科学教育（PME），对 nociplastic 组分尤为关键；
2. 心理干预：CBT 认知行为治疗、正念，处理疼痛灾难化、睡眠与情绪；
3. 微创介入：针对局部伤害性 / 神经卡压靶点：神经阻滞、脉冲射频；单纯广泛中枢敏化为主的混合痛，不推荐反复多次侵入性阻滞；
4. 神经调控：难治病例可考虑 TENS、SCS 脊髓电刺激；TMS 可用于合并中枢敏化、情绪共病患者。

六、不同临床场景推荐要点

1. 慢性腰痛伴神经根病（最典型混合痛）：伤害性（椎间盘 / 骨结构）+ 神经病理性（神经根）+ 常合并中枢敏化；基础：运动教育 + 外用药物；口服：NSAID / 对乙酰氨基酚 + SNRI 或加巴喷丁类；必要时神经根阻滞；不首选长期阿片。
2. 骨关节炎伴中枢敏化：单纯关节局部治疗效果有限，需同时针对中枢敏化（运动、CBT、SNRI）。
3. 癌性混合痛：伤害性（肿瘤骨 / 软组织浸润）+ 神经病理性（肿瘤压迫 / 化疗神经病变）；按癌痛三阶梯，同时添加神经病理性辅助药；MuSK 等神经病理性成分突出时优先考虑介入 / IVIG/PE（肿瘤相关）。
4. 术后持续性混合痛：早期多模式镇痛，预防中枢敏化；尽早启动康复与心理干预，避免长期阿片依赖。

七、警示与不推荐项目

1. ❌不使用单一药物（如单用 NSAID 或单用加巴喷丁）处理多机制混合痛；
2. ❌不反复对以 nociplastic 中枢敏化为主要成分的患者做多次有创阻滞；
3. ❌慢性非癌混合痛不推荐长期单用高剂量阿片；
4. ❌不要仅依靠影像学结果决定治疗，影像学结构异常≠疼痛全部来源，必须评估中枢敏化组分。

八、随访与疗效评估

• 治疗启动后4 周首次评估；稳定后每 8–12 周；
• 评估指标：疼痛 NRS、BPI 功能、CSI、情绪睡眠、药物不良反应；
• 疗效不佳：重新评估机制占比，排查继发因素（感染、内分泌、心理、药物诱发疼痛），转诊多学科。

简明速记表

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