2025 国际共识声明：大血管闭塞伴轻度神经功能障碍患者血管内取栓决策

文献：Decision‑Making for Endovascular Thrombectomy in Patients With Large Vessel Occlusions and Mild Neurological Deficit: A Consensus Statement，发表于Journal of Stroke，2025‑09‑29，多国家多学科卒中专家共识。 定义：大血管闭塞（LVO）伴轻度缺损：前循环颅内 ICA、M1 段 MCA 完全闭塞，NIHSS 0‑5 分；部分患者 NIHSS 可 0 分，但存在与闭塞血管对应的局灶神经缺损（失语、偏盲等）。核心风险：早期神经功能恶化 END，发生率 14.6%‑34.6%；恶化后再补救取栓预后显著差于早期干预。 ⚠️仅供学习，无 RCT 一级证据，个体化决策，不能替代原文。

一、核心关键概念更新

1. 不能仅依靠 NIHSS 分数做决策 NIHSS 存在缺陷：对失语、偏盲、高级皮层缺损权重低。共识强调：优先判断缺损是否具有致残性，而不是只看 NIHSS 数字。同样 NIHSS=3，严重失语属于致残；轻微麻木可以是非致残。
2. 主要风险：早期神经功能恶化 END（NIHSS 较基线升高≥2 分），机制：侧支循环衰竭、血栓延伸、血栓移位、梗死核心扩大。补救性取栓（已经恶化之后再做）整体预后更差Semantic S...。
3. 现状：既往大型取栓 RCT 大多排除 NIHSS≤5 的患者；没有 ⅠA 级 RCT 证据，全部基于观察性研究与专家共识。

二、完整评估四维度（共识强制评估）

1. 临床评估

1）识别致残性缺损：完全 / 部分失语、视野缺损、明显肢体功能缺损； 2）密切监护策略：如果选择药物保守，必须 ICU / 卒中单元严密神经监测，2‑4 小时反复神经功能评估，一旦出现恶化，尽快启动补救取栓； 3）基线 NIHSS，同时记录失语、视野、运动、高级皮层损害。

2. 血管影像学评估

• 明确闭塞部位：ICA 颅内段、M1 段；M2 远端闭塞不属于本共识讨论范围。
• CTA 多期相评估侧支循环：侧支差是 END 强预测因子。

3. 灌注 / 梗死影像评估

• NCCT：ASPECTS 评分，排除已形成大片梗死核心；
• CTP/MRI：评估梗死核心体积、缺血半暗带大小；大缺血半暗带、小梗死核心，恶化风险更高。

4. 患者个体因素

年龄、基线 mRS、麻醉风险、介入操作难度、患者及家属充分知情，权衡介入手术风险（穿刺、出血、血管夹层、sICH）与恶化风险。

三、三类临床场景的共识推荐意见

场景 1：LVO，轻度、致残性神经缺损

例如：完全性失语、持续偏盲，肢体轻度受累，NIHSS≤5。 Ⅱa 类（中等证据）：可以考虑血管内取栓 EVT。 前提：小梗死核心、存在可观缺血半暗带；充分告知：现有证据有限，同时存在介入相关风险。 备选方案：也可选择严密监护药物保守，一旦出现神经功能恶化立即行补救取栓。 共识不把 EVT 作为 Ⅰ 类强推荐，因为缺乏 RCT。

场景 2：LVO，轻度、非致残性缺损

仅有极轻微麻木，不影响日常生活、言语、视野。 Ⅱb 类：不推荐常规直接 EVT。优先标准药物治疗 + 严密神经监护。 仅当存在高危恶化特征（极差侧支、巨大半暗带），经多学科充分讨论后才考虑 EVT。

场景 3：基线 NIHSS=0，但影像证实 LVO，存在对应皮层缺损（如单纯失语 / 偏盲）

属于特殊高危人群，依然有较高恶化风险；必须按高危 LVO 管理，不能简单当作 “无症状”，评估致残性、侧支、半暗带，个体化讨论 EVT 或严密监护策略。

四、静脉溶栓 IVT 的位置

1. 如果符合静脉溶栓时间窗，无溶栓禁忌：致残性轻度缺损 LVO 推荐给予阿替普酶 / 替奈普酶静脉溶栓。
2. 溶栓之后仍然要持续严密监测；溶栓成功再通也仍存在血栓再闭塞风险，不能溶栓之后就放松监护。
3. IVT 之后仍然需要评估是否需要 EVT，溶栓再通≠永久稳定。

五、选择保守药物治疗的必备条件

如果不做即刻取栓，必须全部做到：

1. 收入卒中单元 / ICU，高频神经功能评估（2‑4h 复查神经体征）；
2. 快速启动抗栓等标准内科治疗；
3. 具备随时可快速启动介入取栓的绿色通道，一旦发生早期恶化，能够立刻实施补救取栓；

普通病房普通观察不能满足监护要求。

六、不推荐 / 谨慎开展 EVT 情况

1. 已经存在大梗死核心（ASPECTS 低，核心梗死体积大）；
2. 非致残性微小缺损、同时侧支循环非常好；
3. 预期介入入路极其困难，手术并发症风险显著高于获益。

七、围治疗关键要点

1. 时间窗：共识适用于发病 24 小时以内，包含 6h 内及 6‑24h 延迟时间窗，同样使用临床‑影像匹配原则。
2. 麻醉：尽可能简化麻醉，优先局麻 / 镇静，避免全麻带来额外风险。
3. 再通目标：mTICI 2b‑3 完全再灌注。
4. 预后评估终点：优先使用有序 mRS（9 级），不只看二分法 mRS0‑2 良好结局。

八、重要共识警示

1. NIHSS ≤5 不等于良性卒中；大血管闭塞前提下 15‑35% 可发生早期恶化，预后差。
2. 目前没有 RCT 证实即刻取栓优于监护 + 补救取栓，所有决策都是权衡风险，必须充分知情。
3. 补救取栓虽可行，但发生恶化之后再取栓，总体功能结局不如早期干预。
4. 不可以因为 “症状轻” 就忽视大血管闭塞，也不可以只要 LVO 就一律直接取栓。
5. M2 及更远端血管不在这份共识主要讨论范围，决策另行评估。

简明速记表

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