《儿童脊髓性肌萎缩症症状前治疗专家共识（2025 版）》解读

发布单位：中华医学会儿科学分会神经学组等，发表于《临床儿科杂志》2025 年，面向新生儿筛查发现、基因确诊但尚未出现临床肌无力症状的 SMA 患儿（症状前 SMA）；以SMN1 基因纯合缺失，无临床肌无力表现为症状前定义；SMN2 拷贝数是最重要预后与治疗决策指标；疾病修正治疗 DMT 包括：诺西那生钠、利司扑兰、索伐瑞韦（Zolgensma，onasemnogene‑abeparvovec）。

⚠️仅供临床学习，不能替代原文，不能作为唯一临床处置依据。

一、概念定义

1. 症状前 SMA：基因确诊 SMA（SMN1 外显子 7 纯合缺失 / 致病变异），尚未出现 SMA 相关临床症状体征（无肌张力低下、无力、喂养困难、呼吸受累等），大多来自新生儿筛查发现。
2. 关键修饰基因：SMN2 拷贝数，拷贝数越低，发病风险越高、发病越早；但拷贝数不能 100% 预判个体表型，必须结合临床动态随访。

二、确诊后基线全套评估（启动 DMT 前必须完成）

所有拟进行症状前干预患儿，治疗前完成全套基线，区分真正 “症状前” 还是已经出现亚临床早期征象：

1. 遗传学：确认 SMN1 致病、准确 SMN2 拷贝数；
2. 神经系统查体：肌张力、肌力、关节活动、吸吮、呼吸；
3. 运动发育里程碑评估；
4. 神经电生理：肌电图 / 复合肌肉动作电位 CMAP，识别亚临床下运动神经元损害；
5. 辅助检查：肝功能、血常规；拟用 AAV 基因治疗者检测AAV9 抗体滴度；
6. 多学科评估：神经、呼吸、消化营养；充分知情告知家庭。

早产儿同样需要全套评估，综合安全与获益尽早干预。

三、基于 SMN2 拷贝数的治疗启动策略（核心推荐）

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注意：SMN2=1 拷贝部分为 SMA‑0 型，部分新生儿出生即已经出现症状，不属于真正症状前；需和家属充分沟通预后与治疗意愿。

四、药物选择要点

现有三类 DMT 均可用于症状前 SMA，选择综合：年龄、体重、AAV9 抗体、药物可及、家庭意愿、给药途径、经济条件。

1. 诺西那生钠（鞘内注射反义寡核苷酸）：需反复鞘内给药；新生儿小婴儿注意穿刺体位与操作。
2. 利司扑兰（口服小分子剪接调节剂）：口服给药，居家可完成，适合新生儿、小婴儿。
3. 索伐瑞韦 Zolgensma（AAV9 基因治疗）：一次性静脉输注；
   • 限制：体重要求；AAV9 中和抗体阳性不可使用；治疗前后严密监测肝功能；
   • 小婴儿注意肝脏安全监测。

共识：目前证据不常规推荐症状前联合两种 DMT；药物转换需严格评估获益风险。

五、治疗启动时机

1. 新生儿筛查阳性，基因确认后，尽量在生后数周内完成评估，尽早启动 DMT；越早干预，越能避免下运动神经元不可逆丢失。
2. 早产儿：不因早产推迟，评估脏器安全前提下尽早启动 DMT。
3. 即使拷贝数高选择暂不用药者，也要高频随访，一旦出现任何临床、电生理异常，立刻启动治疗。

六、长期随访监测方案（共识明确）

随访内容

1. 临床：肌张力、肌力、运动发育里程碑（独坐、爬行、行走）；喂养、呼吸、咳嗽能力；
2. 电生理：定期 CMAP 肌电图复查，捕捉亚临床运动神经元损伤；
3. 药物安全性监测：肝功能、血常规等，按不同药物要求监测；
4. 呼吸‑营养多学科长期管理。

随访频率

• 1 岁以内：每 1‑3 个月随访 1 次；
• 1‑3 岁：每 3‑6 个月；
• 即使运动发育完全正常，仍需长期随访，因为少数高拷贝个体后期仍可晚发。

七、康复、呼吸、营养综合管理

1. 症状前启动药物不等于万事无忧，需要规范康复干预，促进运动发育；
2. 重视呼吸功能评估，咳嗽排痰能力监测；
3. 喂养营养管理，监测体重增长。

八、重要警示

1. SMN2 拷贝数只是预测指标，拷贝数高不代表绝对不会发病，必须坚持随访。
2. 即使症状前及时 DMT 治疗，仍有个体差异，不能保证 100% 完全达到正常儿童运动水平。
3. 新生儿筛查阳性不等于已经发病，严禁不做临床‑电生理基线直接盲目给药，必须排除已经出现早期症状。
4. 基因治疗存在 AAV9 抗体、肝损伤风险，严格把握适用条件。

简明速记表

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