2025 AASM 临床实践指南：成人中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）治疗 解读

发布：2025‑08，美国睡眠医学会 AASM，发表于 Journal of Clinical Sleep Medicine，采用GRADE 证据分级，绝大多数为条件性推荐（suggest），低‑极低证据等级PubMed。 重要背景更新：重新评价 ASV 在心衰 CSA 的应用；新增经静脉膈神经刺激 TPNS作为器械治疗；强调先处理基础病因，个体化、共同决策，不只盯着 PSG 指数，兼顾主观症状、生活质量。 CSA 病因分型：①原发性 CSA；②心衰相关陈‑施呼吸 CSR‑CSA；③药物 / 物质诱发（阿片类为主）；④治疗诱发 CSA（OSA 使用 CPAP 后出现的中枢事件）；⑤高原性 CSA；⑥其他神经系统 / 内科疾病继发 CSA。

⚠️全部推荐为条件性推荐（suggest），极少强推荐；国内要结合国内设备可及、医保、心衰指南综合判断，不能直接照搬美国临床路径。

总原则（良好实践声明，专家共识）

1. 优先治疗基础原发病：心衰优化抗心衰治疗、停用 / 减量阿片类药物、处理高原暴露、神经系统原发病；病因治疗放在第一位。
2. 不能只看 AHI/CAI；必须兼顾日间嗜睡、睡眠质量、生活质量、患者主观感受；治疗后仍有少量残留中枢事件，若无症状可不必追求完全清零。
3. 启动治疗后，如果中枢呼吸事件持续存在，需要重新评估病因，而不是一味上调呼吸机参数。
4. 所有治疗选择都要医患共同决策，权衡获益‑风险、设备可及、经济负担。

一、无创正压通气 PAP 类推荐（核心）

1. CPAP 持续气道正压通气（条件性推荐，低证据）

建议使用 CPAP，优于不使用；适用：原发性 CSA、心衰 CSA、药物 / 物质所致 CSA、治疗诱发 CSA、其他内科疾病继发 CSA。

• 作用：消除上气道塌陷，部分患者可稳定呼吸调控环路，改善中枢事件。
• 局限：仅约一半 CSA 患者可完全消除中枢事件；很多人残留中枢呼吸暂停；依从性个体差异大。

2. 无备用频率的双水平 BPAP（BPAP‑S）：不建议使用（条件性，极低证据）

无后备呼吸频率的普通双水平不推荐用于 CSA，不能稳定中枢通气节律，甚至会加重 CSA。

3. 带后备频率的双水平 BPAP‑ST（自发性‑定时模式）

条件性推荐，低证据；适用于多种 CSA 亚型，尤其适合合并有通气不足的 CSA。

4. ASV 自适应伺服通气（重大更新，条件性推荐，低证据）

建议使用 ASV，优于不使用；适用：原发性 CSA、心衰 CSA、药物诱发、治疗诱发、其他疾病继发 CSA。 重点说明：

1. 基于 ADVENT‑HF 新研究，新版 AASM 不再像旧版那样对 HFrEF 患者全盘禁止 ASV；但仍然为条件性推荐，低证据；强调选择最新算法设备、个体化参数设置、密切随访；不做强推荐。
2. SERVE‑HF 老版本设备算法的风险仍需要警惕；HFrEF 使用 ASV 必须充分沟通，密切随访心脏情况，不是无条件放开。

小结 PAP 速记

• ✅CPAP：可试用，多种 CSA 类型；部分人残留中枢事件。
• ✅BPAP‑ST（带后备频率）：可用。
• ❌BPAP‑S（无后备频率）：不建议用于 CSA。
• ✅ASV：条件性推荐，心衰 HFrEF 使用需充分权衡、密切监测。

二、药物治疗推荐（全部条件性推荐，低 / 极低证据）

乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）丁香园用药...

建议使用乙酰唑胺，优于不使用；适用：原发性 CSA、心衰相关 CSA、药物诱发 CSA、高原性 CSA、治疗后出现的 CSA。

• 机制：增加化学感受器驱动，提高通气稳定性，降低环路增益。
• 不良反应：感觉异常、味觉改变、尿频、电解质紊乱、肾结石风险；磺胺类过敏禁用。

奥昔多巴（droxidopa）

仅部分特定亚型有限证据，不作为常规一线。

注意：无强证据支持其他药物（如茶碱等）常规用于 CSA。

三、氧疗（低流量吸氧）

条件性推荐、低证据：心衰所致 CSA 建议低流量氧疗，优于不吸氧；也用于高原性 CSA。

• 作用：减轻低氧，稳定呼吸调控环路；改善夜间氧合、部分改善 CSA 指数；不能解决全部呼吸节律紊乱。
• 不是根治手段，可与其他手段联合。

四、器械植入治疗：经静脉膈神经刺激 TPNS（重大新增）Semantic S...

条件性推荐，低证据；适用于：原发性 CSA、心衰相关 CSA，经其它治疗效果不佳的成人 CSA。

• 机制：经静脉植入电极刺激膈神经，主动驱动膈肌收缩，消除中枢性呼吸暂停。
• 关键点：

1. 属于有创植入器械，国内尚未广泛普及；
2. 用于药物、无创呼吸机治疗失败之后的选择，不作为首选一线；
3. 可改善 CAI、氧合、睡眠质量；长期硬终点（死亡率）证据仍有限。

五、不同病因 CSA 的临床路径概括

1. 心力衰竭相关 CSA（陈‑施呼吸 CSR）
   • 第一步：优化心衰药物治疗（指南导向的心衰药物）是第一位；
   • 可选：CPAP、ASV（充分权衡）、BPAP‑ST、低流量吸氧、乙酰唑胺；
   • 上述治疗失败，评估 TPNS 植入。
2. 阿片类药物相关 CSA：优先尽可能减量或停用阿片类药物，在此基础上再考虑呼吸机 / 药物。
3. 治疗诱发 CSA（OSA 使用 CPAP 后出现中枢事件）：先调整 CPAP 压力；可尝试 ASV / BPAP‑ST、乙酰唑胺；部分人随时间可自行缓解。
4. 高原性 CSA：脱离高海拔环境为首选；可选择氧疗、乙酰唑胺。
5. 神经系统疾病继发 CSA：优先处理原发病，再选择通气支持。

六、重要的临床警示要点（AASM 重点强调）

1. 绝大多数干预均为条件性推荐，证据等级低，没有 “万能特效药 / 万能模式”。
2. HFrEF 患者使用 ASV：虽然新版不再绝对禁止，但仍要高度谨慎，充分知情，严密随访心功能、BNP、夜间症状。
3. 不要把 PSG 指标作为唯一治疗目标，患者主观症状（嗜睡、夜间憋气、睡眠质量）同等重要。
4. 所有 CSA，首要步骤是识别并优化基础病因（心衰、阿片、高原、脑病），而不是直接上呼吸机。

七、简明速览表

表格

⚠️本解读为 AASM 2025 指南摘要，仅供临床学习，不能替代原文，不能直接照搬用于国内临床；临床实践应当结合国内睡眠呼吸疾病指南、设备可及性、患者共病情况综合决策。