2025 专家共识建议：多发性硬化的高效疾病修饰治疗（HE‑DMT）解读

文件全称：The use of high‑efficacy disease‑modifying therapies in multiple sclerosis: recommendations from an expert Delphi consensus（意大利德尔菲法专家共识，2025，Journal of Neurology）PMC。53 位 MS 专家，43 条陈述；33 条强共识（≥80% 专家同意），6 条中等共识；核心理念：早期主动干预，分层识别高危患者，临床‑影像‑生物标志物多维评估，追求 NEDA‑3/NEDA‑4，同时权衡安全性与个体意愿梅斯医学。

HE‑DMT（高效疾病修饰治疗）主要包含：抗 CD20 单抗（奥瑞珠单抗、奥法木单抗）、那他珠单抗、阿伦珠单抗、克拉屈滨（免疫重建治疗 IRT）等；分为持续给药型与免疫重建间歇疗程型两大类Cambridge ...。

⚠️本为国际德尔菲专家共识，不是中国本土共识，国内临床需要结合《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》、国内药物可及性、医保、感染风险、患者意愿综合决策。

一、治疗总目标（强共识）

1. 核心目标：最大程度抑制炎症活动，阻止不可逆轴突损伤与残疾累积，争取实现 NEDA（无疾病活动证据）：无临床复发、无确认残疾进展、无 MRI 新增大 / 强化病灶；扩展 NEDA‑4 可加入脑萎缩 / 神经丝（NfL）生物标志物评估Department...。
2. 疗效不能只看 “复发减少”，必须临床、影像、生物标志物多维综合判定，不能单靠单一指标。
3. 治疗决策必须共同决策：充分告知获益、风险、给药方式、不良反应、随访监测，尊重患者偏好（静脉 / 皮下 / 口服、居家还是院内输注）PMC。

二、哪些患者应优先考虑启动 HE‑DMT（初诊即考虑高效 DMT）

临床高危（提示高度活动 / 侵袭性 MS），满足任意一条，优先 HE‑DMT

1. 发病 1 年内≥2 次复发，且恢复不完全；
2. 首次 / 二次复发之后遗留显著神经功能缺损；
3. 起病早期即出现运动系统损害（锥体束受累）；
4. 基线 MRI：多个钆强化病灶，大量新发 T2 病灶；
5. 基线血清神经丝轻链蛋白sNfL 显著升高，提示强烈神经轴索损伤信号梅斯医学。

即使是首次临床孤立综合征 CIS，若 MRI 提示大量活动病灶，也可早期考虑 HE‑DMT，而不是一律先用中等效力 DMT 再等待复发升级。

三、已经使用普通 DMT，何时升级转换至 HE‑DMT（强共识指征）

出现下面任意一种，判定为当前方案应答不足，建议升级高效 DMT：

1. 临床层面：治疗期间出现确认复发，且恢复不佳；出现确认的残疾进展（EDSS 持续升高）。
2. 影像层面：出现新发 T2 病灶、新发钆强化病灶，即使临床没有明显复发症状（亚临床活动同样需要重视）。
3. 生物标志物：sNfL 持续维持高水平，提示持续神经轴索损伤。

注意：单次轻微、完全恢复的复发，不一定必须换药，需要综合全部指标，不单一靠一次事件就升级。

四、HE‑DMT 药物两大类特点（共识归纳）

1）持续给药型（抗 CD20、那他珠单抗）

• 抗‑CD20（奥瑞珠单抗、奥法木单抗）：B 细胞耗竭；抑制 B 细胞介导炎症；需要定期给药；重点监测低免疫球蛋白、感染风险、乙肝筛查、进行性多灶性白质脑病 PML 风险。
• 那他珠单抗：抑制淋巴细胞迁移入脑；需每 3‑6 月监测 JC 病毒抗体，JC 阳性 PML 风险上升，需权衡利弊。

2）免疫重建治疗 IRT（间歇疗程：阿伦珠单抗、克拉屈滨）

• 固定周期给药，不是常年连续用药；完成 1‑2 个标准疗程之后可以停药观察；
• 若完成标准疗程后，仍然出现疾病活动，可评估是否给予再次疗程或切换为持续给药的 HE‑DMT；
• 重点风险：后续自身免疫性不良反应（甲状腺疾病、免疫性血小板减少等），需要长期监测甲功、血常规等Cambridge ...。

五、基线启动 HE‑DMT 前，必须完成的基线筛查（共识强制）

1. 感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、结核（T‑SPOT/PPD）；JC 病毒抗体；
2. 免疫状态：免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，血常规淋巴细胞亚群；
3. 头颅 + 脊髓基线 MRI；
4. 血清神经丝轻链蛋白 sNfL 基线；
5. 完整残疾评估：EDSS、25 英尺步行 T25‑FW、九孔插棒测试 9‑HPT；
6. 生育咨询：育龄男女充分告知生育相关风险，做好避孕、妊娠计划沟通。

六、启动 HE‑DMT 之后如何监测疗效与安全性（共识推荐随访方案）

1. 临床评估：每 6‑12 个月，EDSS、功能组合 MSFC；记录复发情况。
2. 影像：每年复查脑 + 脊髓 MRI；若高度活动可缩短至 6‑个月间隔，关注有无新增 / 强化病灶。
3. 生物标志物：sNfL 作为辅助参考，不单独作为换药唯一依据；
4. 安全性监测
   • 抗 CD20：定期血常规、免疫球蛋白 Ig；警惕反复感染；
   • 那他珠单抗：JC 病毒抗体定期监测；
   • IRT 免疫重建类：治疗后数年持续监测甲功、血常规，警惕继发自身免疫病。

七、重要共识警示点

1. 不是所有 MS 患者都必须上 HE‑DMT：低疾病活动、MRI 完全无活动、sNfL 正常的低危患者，中等效力 DMT 仍然是合理选择，避免过度治疗。
2. NEDA 目标做不到时，不要盲目无限叠加药物；优先换用另一种 HE‑DMT，一般不推荐两种高效 DMT 联合使用。
3. 老年、合并基础感染风险、低 IgG、反复严重感染，HE‑DMT 要谨慎，充分评估获益风险比。
4. 妊娠、备孕人群：HE‑DMT 大多不建议孕期使用，需要提前规划，多学科（神经科 + 产科）共同管理。

八、简明速记表

表格

⚠️本解读为国际德尔菲专家共识摘要，仅供临床学习，不能替代原文，不能直接照搬用于国内患者。国内实践请结合中国 MS 共识、药物可及性、医保、个体感染风险、患者生育意愿综合判断。