《头痛门诊病历书写规范：泛长三角专家建议（2025）》解读

发布：2025‑08‑05，发表于《中国临床神经科学》，泛长三角地区神经科、头痛亚专业专家联合制定；兼顾国家病历书写基本规范 + ICHD‑3 头痛分类，区分初诊、复诊、警示性红色 flags 记录、辅助检查记录、诊断命名、治疗记录、头痛日记要求、电子病历质控要点，同时附初诊、复诊病历书写模板，面向神经内科头痛专病门诊、普通内科门诊、全科门诊梅斯医学。

核心目的：解决临床常见问题：病史要素缺项、红旗征未记录、诊断只写 “头痛”（症状诊断，无疾病诊断）、药物史（急性期、预防、过量用药）记录不全、鉴别诊断思路缺失、电子病历复制粘贴同质化。

一、总则（专家建议总原则）

1. 同时符合国家卫健委《病历书写基本规范》；头痛专科信息完整；客观、真实、及时完成记录中华人民共...。
2. 区分症状诊断与疾病诊断：禁止仅写 “头痛” 作为最终诊断，应尽可能给出 ICHD‑3 疾病诊断；不能明确分型时写 “头痛待查” 并记录鉴别方向。
3. 必须专门记录危险警示信号（红旗征 red‑flags）：有 / 无，如实记录，不可省略。
4. 药物史必须包含：急性期止痛药物、预防药物、药物过量史、中成药、保健品、偏方。
5. 电子病历禁止大段复制‑粘贴；每次就诊记录本次真实病情变化。
6. 鼓励记录头痛日记使用情况。

二、初诊头痛门诊病历核心要素（专科强制采集记录模块）

1. 主诉

简明，体现病程、发作特点，不要只写 “头痛”。 范例：“反复搏动性头痛 3 年，每月发作 4‑6 次，加重 1 月”。

2. 现病史（头痛 8 大核心维度，建议全部覆盖）

1. 起病方式：急性爆发（霹雳样）、亚急性、慢性起病；首次发作时间；有无外伤、感染、劳累、情绪诱因。
2. 疼痛核心特征：部位（单侧 / 双侧、眶周、颞部、枕部、全头）；性质（搏动性、刺痛、压榨紧箍样、钻痛、烧灼痛）；疼痛程度 VAS 评分；单次持续时间；发作频率、每月头痛天数。
3. 伴随症状（ICHD‑3 必备）：
   • 恶心 / 呕吐；畏光、畏声；
   • 先兆：视觉先兆（闪光、暗点）、感觉先兆、言语先兆；先兆持续时间；
   • 自主神经症状：流泪、结膜充血、鼻塞流涕、眼睑下垂、瞳孔改变（丛集 / TACs 重点）。
4. 加重 / 缓解因素：活动是否加重、休息能否缓解；体位变化（站立加重 / 卧位加重）；咳嗽、用力、Valsalva 是否诱发。
5. 警示红旗征（必须明确记录有无）
   • 霹雳样 / 雷击样突发最重头痛；
   • 首次 50 岁以后新发头痛；
   • 头痛进行性加重；夜间痛醒；
   • 头痛伴发热、颈强直、体重下降；
   • 头痛合并局灶神经体征：肢体无力、言语障碍、复视、意识改变；
   • 既往肿瘤、凝血异常、免疫病、妊娠、外伤史。

✅无论有无，病历中都要有对应记录，不能完全空白。

6. 既往诊疗经过：既往是否诊断偏头痛 / 丛集性头痛等；已经做过哪些检查（头颅 CT/MRI/MRA、超声、腰穿等），结果摘要；
7. 用药史（专科重点）
   • 急性期药物：种类、单次剂量、每月使用频次；
   • 预防药物：是否用过、种类、剂量、疗程、疗效、不良反应；
   • 药物过度使用头痛 MOH 重点记录：止痛药每月＞10‑15 天，记录具体药物；
   • 中成药、偏方、理疗、针灸等非药物治疗及效果。
8. 睡眠、情绪、月经、诱因：女性记录月经与头痛关联；睡眠、压力、饮食诱因。

3. 既往史、个人史、家族史

• 既往：高血压、血管病、肿瘤、凝血疾病、头部外伤史；
• 家族史：偏头痛家族史重点记录；
• 女性：月经史、妊娠备孕、避孕药物史。

4. 体格检查（专科重点）

1. 生命体征：血压必测；
2. 一般查体：体温、体重；
3. 神经系统专科：意识、眼底（视乳头水肿）；颅神经；瞳孔；肌力、反射；脑膜刺激征；颞动脉触诊（中老年怀疑 GCA）；颞肌、枕肌、颈肌压痛。

必须记录必要阴性体征，如：“无脑膜刺激征，无局灶神经功能缺损体征”。

5. 辅助检查记录

• 既往外院检查：摘要关键结果；
• 本次开具检查项目；标注哪些已做、哪些待完成；

范例：“头颅 MRI+MRA（待做）；TCD（外院：未见明显异常）”。

6. 诊断书写要求（本建议重点强调）

1. 优先写 ICHD‑3 疾病诊断： 例：①无先兆偏头痛（ICHD‑3‑1.1）；②药物过度使用性头痛。
2. 尚不能明确分型：写头痛待查，并在病历中写出鉴别诊断方向，不能只写 “头痛”。
3. 同时写合并疾病：如焦虑状态、睡眠障碍、高血压。

7. 处理记录（规范书写）

1. 药物：急性期药物（写明用法、最大月使用限制）；预防药物（起始剂量、滴定方案、不良反应告知）；药物过敏史核对。
2. 非药物：头痛日记、生活方式、CBT‑I、康复理疗。
3. 检查申请：写明目的。
4. 随访计划：明确复诊时间；危险情况告知：出现霹雳样头痛、神经缺损立即急诊，该内容建议在病历文字中有所体现。

三、复诊病历书写要点（专家建议）

复诊不需要重复全部既往病史，重点记录：

1. 本次周期头痛发作频率、VAS、月头痛天数；
2. 上次用药依从性、疗效、有无不良反应；
3. 头痛日记执行情况；
4. 有无新发红旗征；复查的查体；
5. 辅助检查回报结果解读；
6. 调整方案（继续 / 减量 / 换药 / 停药）；
7. 下次随访时间。

复诊禁止仅写：“头痛好转，继续用药”，缺少病情客观评估。

四、电子病历质控特别提醒（泛长三角建议）

1. 禁止整段复制粘贴既往现病史；每次就诊记录本次真实变化；
2. 红旗征不能省略，不可全部 “无” 而无文字记录；
3. 区分 “症状” 与 “疾病诊断”；
4. 药物记录写清剂量、频次、时长、限制（如每月使用不超过 10 天）。

五、初诊、复诊简要模板（专家建议提供模板，可直接用于门诊）

▶初诊示例（简写版）

主诉：反复双侧搏动性头痛 4 年，每月发作 5‑7 次，近 2 月加重。 现病史：患者 4 年前起出现头痛，多劳累、熬夜诱发，双侧颞部搏动样痛，VAS 6‑7 分，持续 4‑7 小时，伴畏光，偶恶心呕吐，活动后加重，休息可部分缓解。无霹雳样起病，无发热、无肢体无力、无复视，无夜间痛醒。曾外院 CT 未见异常。急性期自行服用布洛芬，每月约 12 天，效果尚可；未规范使用预防药物。无头部外伤史。家族母亲有偏头痛。 查体：BP 125/78 mmHg，神清，眼底未见视乳头水肿，颅神经正常，四肢肌力 5 级，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅 MRI+MRA（预约待查）。 诊断：1. 无先兆偏头痛；2. 药物过度使用性头痛待排。 处理：①头痛日记记录；②急性期药物调整；③暂停过度使用止痛药；④完善头颅影像；⑤4 周后复诊；如突发剧烈头痛、肢体麻木无力立即急诊就诊。

▶复诊示例（简写版）

主诉：偏头痛复诊，服药 4 周，头痛发作较前减少。 现病史：近 4 周头痛共发作 2 次，VAS 最高 5 分，持续时间缩短；按医嘱服药，无明显头晕、乏力不良反应；坚持头痛日记。无新发霹雳样头痛，无神经缺损症状，睡眠尚可。 查体：BP 122/76 mmHg，神经系统查体同前，无新阳性体征。 辅助检查：头颅 MRI+MRA 回报：未见明显异常。 诊断：无先兆偏头痛。 处理：继续当前预防药物剂量，急性期药物按需使用，限制每月使用≤10 天；继续头痛日记；8 周后复诊，不适随诊。

六、核心要点速览

1. 不能仅以 “头痛” 作为最终疾病诊断，尽量落实 ICHD‑3 分型，不能分型写 “头痛待查” 并记录鉴别思路。
2. 红旗征（危险警示）必须记录有无，不可缺如。
3. 详细记录急性期、预防、过度使用止痛药物史。
4. 初诊完整采集头痛 8 要素；复诊重点写近期发作、药效、不良反应、检查结果，禁止大段复制旧病史。
5. 电子病历杜绝复制‑粘贴，每次记录本次真实就诊情况。
6. 处理记录要写随访计划 + 危险情况急诊告知。

⚠️本解读为专家建议摘要，仅供临床学习，不能替代原文，临床实际书写应当结合该建议原文以及《病历书写基本规范》执行