2021 PS《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》核心要点
2021 年国际垂体学会（Pituitary Society, PS）发布的《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》（Consensus on Diagnosis and Management of Cushing’s Disease: A Guideline Update），于 2021 年 12 月发表于 Lancet Diabetes Endocrinol，是基于 2008、2015 年国际内分泌学会指南，整合 2015–2020 年最新证据，由 50 余位国际专家制定的权威临床实践指南，聚焦ACTH 依赖性库欣病（CD） 的筛查、确诊、定位、治疗、并发症管理及复发监测，证据分级为高 / 中 / 低 / 极低，推荐强度分强烈推荐（SR） 与酌情推荐（DR）。
一、核心定位与适用范围
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聚焦垂体源性 ACTH 分泌腺瘤所致库欣病，区别于肾上腺源性、异位 ACTH 综合征等其他库欣综合征（CS）；
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覆盖全流程：筛查→确诊→定位→一线 / 二线治疗→并发症管理→长期随访与复发监测；
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强调多学科协作（MDT），推荐患者至垂体肿瘤卓越中心诊疗，重视合并症与生活质量优化。
二、库欣综合征（CS）筛查与确诊（CD 诊断第一步）
1. 首选筛查试验（灵敏度均＞90%，LNSC 特异度最优）
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检测项目 |
核心原理 |
操作与判读 |
关键注意事项 |
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夜间唾液皮质醇（LNSC） |
评估皮质醇昼夜节律消失 |
就寝时间采样（非强制午夜），连续≥2 次；质谱法优先 |
夜班 / 睡眠紊乱者禁用；周期性 CS 需多次连续检测 |
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1mg 过夜地塞米松抑制试验（1mg-DST） |
评估 HPA 轴反馈抑制缺陷 |
23:00–00:00 服 1mg 地塞米松，次晨 8 点血皮质醇＜50nmol/L（1.8μg/dL）排除 CS；＞138nmol/L（5μg/dL）支持 CS |
需同步测地塞米松浓度排除代谢干扰；CYP3A4 诱导剂、雌激素、妊娠可致假阳性 |
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24h 尿游离皮质醇（UFC） |
评估总皮质醇分泌量 |
连续 2–3 次留取，取均值；eGFR＜60mL/min/1.73m² 慎用 |
受尿量、BMI、肾功能影响；不受 CBG 波动干扰 |
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共识推荐：优先 LNSC+UFC 组合；肾功能不全者选 LNSC/1mg-DST；不再推荐午夜血清皮质醇作为常规筛查。
2. 确诊与鉴别（ACTH 依赖性 CS→定位 CD）
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ACTH 检测：ACTH 正常 / 升高提示 ACTH 依赖性（CD / 异位 ACTH）；ACTH 降低提示肾上腺源性 CS；
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大剂量地塞米松抑制试验（HDDST，8mg）：CD 可被抑制（UFC/LNSC 下降≥50%），异位 ACTH 多不被抑制（准确性有限，不单独作为金标准）；
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去氨加压素（DDAVP）兴奋试验：CD 多呈阳性反应，异位 ACTH 多阴性，可辅助鉴别；
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金标准定位：岩下窦静脉采血（IPSS）+CRH/DDAVP 兴奋，区分垂体（CD）与异位 ACTH 来源，不用于肿瘤侧别定位（可靠性低）；
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影像学：垂体动态增强 MRI 为首选；≥10mm 垂体瘤 + 功能试验符合 CD，可免 IPSS；MRI 阴性但临床高度怀疑 CD，仍需 IPSS；异位 ACTH 高疑者（男性、严重低钾、极高 UFC）可行颈 - 盆腔薄层 CT 筛查。
三、库欣病（CD）治疗策略（一线→二线→三线）
1. 一线治疗：经蝶窦垂体手术（TSS，强烈推荐，HQ）
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首选术式，由经验丰富的神经外科医师操作，术后即刻血皮质醇＜50nmol/L（1.8μg/dL）为缓解核心标准；
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术后管理：HPA 轴抑制常规发生，需生理剂量糖皮质激素替代至轴功能恢复；术后 1–2 周、3 个月、6 个月复查 LNSC/UFC/1mg-DST，评估缓解与复发；
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复发定义：缓解后再次出现高皮质醇血症的临床 + 生化证据，需终身监测（MQ，SR）。
2. 二线治疗（术后残留 / 复发 / 无法手术者）
（1）药物治疗（分 3 类，按靶点选择）
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药物类别 |
代表药物 |
作用机制 |
核心推荐 |
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垂体靶向药 |
帕瑞肽（SRL）、卡麦角林（多巴胺激动剂） |
抑制垂体 ACTH 分泌 |
帕瑞肽为 CD 首选垂体靶向药；卡麦角林用于轻中度、泌乳素共表达者 |
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肾上腺皮质醇合成抑制剂 |
酮康唑、美替拉酮、米托坦、奥斯匹麦 |
阻断皮质醇合成，快速控制高皮质醇 |
快速控制重症 / 术前准备；需监测肝功能、电解质、肾上腺功能 |
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糖皮质激素受体拮抗剂 |
米非司酮 |
阻断皮质醇外周作用 |
用于代谢紊乱（糖尿病 / 肥胖）为主者，不监测皮质醇，以临床症状评估疗效 |
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用药原则：优先控制高皮质醇，兼顾合并症；单药无效可联合；定期监测皮质醇、电解质、肝功能、垂体功能。
（2）放射治疗
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适用于术后残留 / 复发、药物无效或不耐受者；包括立体定向放射外科（伽马刀 / X 刀）、常规分割放疗；
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起效慢（数月–数年），期间需药物桥接；警惕垂体功能减退、视神经损伤等远期并发症，需长期随访激素水平。
3. 三线治疗：双侧肾上腺切除术
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仅用于重症 CD、药物 / 放疗无效、危及生命的高皮质醇血症；
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术后需终身糖皮质激素 + 盐皮质激素替代，警惕 Nelson 综合征（垂体瘤增大、ACTH 显著升高），需定期垂体 MRI+ACTH 监测。
四、关键并发症管理（共识重点更新）
1. 高凝状态与血栓预防（HQ，SR）
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CD 患者 VTE 风险为健康人 17 倍，术前 / 术后均需防控；
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推荐：早期下床活动、加压弹力袜；高危者（既往血栓、严重高皮质醇、雌激素使用、长期卧床）术前 2–4 天至术后 2–4 周预防性抗凝；儿童不常规抗凝，仅用于高危个案。
2. 代谢与心血管合并症（HQ，SR）
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高血压、糖尿病、血脂异常：与 CD 治疗同步干预，联合心内科 / 全科管理，个体化降压、降糖、调脂；
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肥胖、肌病：缓解后肌病不自发缓解，推荐规律康复训练。
3. 骨代谢与骨折风险（HQ，SR）
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所有患者需行骨密度（DXA）+ 骨微结构 / 椎体形态学评估（FRAX 未在 CD 验证）；
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即使 BMD 正常，持续高皮质醇者仍需抗骨质疏松治疗（双膦酸盐优先），预防脆性骨折。
4. 垂体功能减退（MQ，SR）
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术后 HPA 轴恢复延迟，生长激素缺乏（GHD）评估需术后 6–12 个月；大腺瘤、多激素缺乏者 GHD 风险高，可免动态试验；儿童术后 3–6 个月评估 GHD，及时 GH 替代保障生长。
五、复发监测与长期随访（核心建议）
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监测时机：HPA 轴恢复后启动，终身每年复查，临床疑诊复发时提前检测；
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首选指标：LNSC（灵敏度最高，复发最早异常），结合初始异常指标（UFC/1mg-DST）个体化监测；
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干预原则：仅轻微生化异常无临床症状者，优先密切监测 + 合并症治疗，暂不启动抗 CD 治疗；明确复发者，按二线 / 三线方案个体化干预。
六、共识核心更新亮点
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简化筛查流程，明确 LNSC 为首选，淘汰午夜血清皮质醇；
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强化 IPSS 定位价值，否定其侧别定位作用，规范 MRI 与 IPSS 适用场景；
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细化药物分类与选择，明确垂体靶向、肾上腺抑制、受体拮抗剂的适用人群；
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首次系统规范高凝、骨代谢、GHD 等并发症的筛查与干预；
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强调终身复发监测，以 LNSC 为核心随访指标，优化复发早期识别。