2021 BSPED 指南：18 岁以下儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理（核心要点）

一、诊断标准（采用 ISPAD 定义）

1. 生化指标：静脉血 pH＜7.3 或 碳酸氢盐（HCO₃⁻）＜15 mmol/L；血 β- 羟丁酸＞3.0 mmol/L；血糖通常＞11.1 mmol/L（可正常，尤其新生儿 / 婴幼儿）。
2. 临床特征：存在脱水表现（口干、皮肤弹性差、尿量减少），可伴深大呼吸（Kussmaul 呼吸）、嗜睡、腹痛、恶心呕吐、意识改变。
3. 排除要点：高渗性高血糖状态（HHS，血糖＞33 mmol/L、pH＞7.3、HCO₃⁻＞15 mmol/L、酮体阴性 / 弱阳性）需单独管理，与 DKA 治疗路径不同。

二、急诊初始管理（A-B-C 复苏 + 快速评估）

1. 基础复苏（优先保障气道、呼吸、循环）

• 气道：意识障碍 / 反复呕吐者留置胃管，开放引流；无法保护气道者紧急请麻醉科评估，必要时气管插管（尽量避免，防止加重脑水肿）。
• 呼吸：面罩给 100% 氧，监测血氧；深大呼吸无需刻意干预，随酸中毒纠正自行缓解。
• 循环：立即建立静脉通路，心电监护（重点监测血钾 T 波变化）；休克者按 APLS 标准（心动过速、毛细血管再充盈延长、脉搏细弱、低血压）处理，10 ml/kg 0.9% 氯化钠快速推注（15 分钟内），可重复至循环稳定，总量不超 40 ml/kg，后续考虑血管活性药物。

2. 初始检查（确诊 + 基线评估）

3. 护理与监护分级

• 所有 DKA 患儿需一对一护理；＜2 岁或 pH＜7.1 的重度 DKA，优先入儿科重症监护室（PICU）/ 高依赖病房（HDU）。
• 意识障碍、脑水肿高危者，每 30 分钟监测神经状态（GCS 评分、瞳孔、心率、血压）；其余患儿每小时监测血糖、血酮、生命体征，每 2~4 小时复查血气、电解质。

三、液体复苏与补液管理（核心：防过量、控速度、防脑水肿）

1. 补液核心原则

• 目标：48 小时内匀速纠正脱水，禁止快速大量补液（脑水肿首要危险因素）；计算液体总量时，体重上限按 75 kg 计（较 2020 年临时指南的 80 kg 下调，避免过量）。
• 液体类型：初始复苏用0.9% 氯化钠（等渗晶体）；血糖＜14 mmol/L 后，换为 0.9% 氯化钠 + 5% 葡萄糖（酮体＜3 mmol/L）或 0.9% 氯化钠 + 10% 葡萄糖（酮体＞3 mmol/L），持续至酮症缓解。

2. 补液方案（分阶段）

（1）初始 bolus（非休克患儿）

• 非休克、需静脉补液的轻 / 中 / 重度 DKA：10 ml/kg 0.9% 氯化钠，30 分钟内输注，该剂量需从总补液 deficit 中扣除。
• 休克患儿：按上述循环复苏方案处理，无需额外此 bolus。

（2）总补液量计算（deficit + 维持量，48 小时匀速输注）

• 脱水程度估算：轻度（3%~5%）、中度（6%~8%）、重度（9%~10%），按体重 × 脱水百分比计算 deficit。
• 维持量（英国儿科传统公式）：100 ml/kg/ 天（0~10 kg）+50 ml/kg/ 天（10~20 kg）+20 ml/kg/ 天（＞20 kg）。
• 总补液量 = deficit+48 小时维持量 - 初始 bolus 量（休克患儿除外），48 小时匀速泵入，不额外补充尿量（避免液体过载）。

3. 口服补液过渡

• 仅当酮症缓解（血 β- 羟丁酸＜1.0 mmol/L）、无恶心呕吐、能耐受口服时，逐步停用静脉补液，口服量需抵扣静脉输注量。
• 胃轻瘫 / 呕吐严重者，可经鼻胃管匀速补液，避免一次性推注。

四、胰岛素治疗（核心：低剂量持续输注，平稳降糖抑酮）

1. 初始胰岛素方案

• 推荐持续静脉输注短效胰岛素，起始剂量：0.05 U/kg/ 小时（多数患儿，＜5 岁优先此剂量，减少低血糖风险）；重度 DKA 可增至 0.1 U/kg/ 小时。
• 胰岛素配制：0.9% 氯化钠稀释，单独通路输注，不与其他液体混合，避免剂量波动。
• 禁忌：不推注胰岛素负荷量（增加低血糖、低钾、脑水肿风险）。

2. 胰岛素剂量调整

• 血糖下降目标：3~5 mmol/L/ 小时，避免骤降；血糖＜14 mmol/L 时，立即加用含糖液体，维持胰岛素输注（除非血糖＜4 mmol/L，需暂停并补糖）。
• 治疗 6 小时内酸中毒 / 酮体无改善：将胰岛素增至 0.1 U/kg/ 小时，紧急上级医师评估（排除感染、休克、胰岛素抵抗）。
• 长期用胰岛素患儿：继续原有长效胰岛素，不中断；新诊断患儿，可在静脉胰岛素基础上，适时启动皮下长效胰岛素（参考 ISPAD 推荐）。

3. 静脉→皮下胰岛素过渡（关键：避免酮症反弹）

• 过渡指征：酮症缓解（血 β- 羟丁酸＜1.0 mmol/L）、意识清醒、无恶心呕吐、能耐受口服 / 鼻饲补液。
• 过渡流程：
  1. 皮下胰岛素（常规方案 / 新诊断按本地流程）提前 30 分钟启动，再停用静脉胰岛素；
  2. 胰岛素泵治疗患儿：提前 60 分钟重启泵，更换胰岛素 cartridge、输液管，新部位置管，再停静脉胰岛素。
   

五、电解质管理（重点：钾、钠，防低钾 / 高钾 / 低钠）

1. 钾管理（DKA 最危险电解质紊乱）

• 所有补液（除初始 bolus）均加40 mmol/L 氯化钾，除非无尿 / 高钾血症（血钾超本地正常上限，NICE 推荐 5.5 mmol/L 为阈值）。
• 初始血钾＜3.0 mmol/L：暂缓启动胰岛素，先补钾至＞3.0 mmol/L，再开始胰岛素输注；外周静脉无法高浓度补钾时，可考虑口服补钾 + 中心静脉评估。
• 高钾血症（血钾＞正常上限）：仅在患儿排尿后 / 血钾降至正常后，再添加钾至补液；持续心电监护，警惕高钾致心律失常。

2. 钠管理

• 初始低钠为高血糖稀释性，随血糖下降逐步纠正，无需主动补高渗钠；治疗中血钠缓慢升高为正常现象，快速血钠升高是脑水肿预警信号，需立即减慢补液、评估神经状态。
• 计算校正血钠（校正钠 = 实测钠 + 0.024×(血糖 - 5.6)），辅助判断脱水与渗透压变化。

3. 碳酸氢盐（严格限制使用）

• 仅在严重酸中毒致心功能不全、危及生命的高钾血症时，谨慎使用碳酸氢盐；常规 DKA 不推荐，避免加重脑水肿、低钾、组织缺氧。

六、并发症管理（核心：脑水肿，致死性，早识别 + 急救）

1. 脑水肿高危因素

2. 早期识别信号（出现任一立即启动急救）

• 神经症状：头痛、烦躁不安、意识下降（GCS 评分下降）、嗜睡、惊厥、瞳孔不等大 / 散大、眼肌麻痹；
• 生命体征：心率减慢、血压升高、呼吸节律异常（库欣三联征）。

3. 脑水肿急救流程（立即执行）

1. 立即给予3% 高渗盐水 2.5~5 ml/kg，10~15 分钟内输注（首选），或 20% 甘露醇 2.5~5 ml/kg，15 分钟内输注；
2. 床头抬高 30°，限制补液至维持量的 50%；
3. 暂停碳酸氢盐使用，紧急请麻醉科 / PICU 团队，必要时气管插管（避免过度通气）；
4. 完善头颅 CT（病情稳定后），排除颅内出血 / 占位，持续神经监护。

4. 其他并发症

• 低血糖：血糖＜4 mmol/L 时，暂停胰岛素，予 10% 葡萄糖 2 ml/kg 静推，监测血糖至稳定后重启胰岛素（减量）；
• 感染：DKA 常见诱因，有感染证据者及时用抗生素，脓毒症者按脓毒症流程管理；
• 胃轻瘫 / 肠梗阻：禁食 + 胃管引流，随酮症纠正逐步缓解。

七、监测与随访

1. 治疗中监测（核心指标）

• 每小时：血糖、血酮、生命体征、神经状态（GCS、瞳孔）；
• 每 2~4 小时：静脉血气（pH、HCO₃⁻）、电解质（钾、钠、氯）、血糖（实验室校准）；
• 每日 2 次：体重（评估脱水纠正）、出入量；
• 高危患儿：每 30 分钟神经监测，持续 48 小时。

2. 出院后随访

• 出院后 1~2 周内分泌科复诊，评估血糖控制、胰岛素方案调整、酮症复发风险；
• 新诊断糖尿病患儿：完善自身免疫抗体、甲状腺功能、乳糜泻筛查，制定长期管理方案；
• 所有患儿：宣教 “生病期管理规则”（ sick-day rules），指导血糖 / 酮体监测、补液、胰岛素调整，降低 DKA 复发率。

八、关键更新要点（对比 2020 年临时指南）

1. 液体计算体重上限从 80 kg 降至 75 kg，减少过量补液风险；
2. 非休克患儿初始 bolus 输注时间从 60 分钟缩短至 30 分钟，兼顾复苏效率与安全；
3. 明确＜5 岁患儿优先 0.05 U/kg/ 小时胰岛素，降低低血糖；
4. 细化胰岛素泵与静脉胰岛素的衔接流程，避免酮症反弹；
5. 强化脑水肿早期识别与高渗盐水急救的优先级，优化急救流程。