2021 BC 指南：糖尿病护理（核心要点）

一、核心框架：糖尿病照护的 “5R 原则”

1. Recognize（识别）：评估所有患者糖尿病危险因素，规范开展筛查；
2. Register（登记）：建立糖尿病患者登记库，便于随访追踪与管理质量评估；
3. Resource（资源）：依托多学科团队（医生、糖尿病教育者、护士、营养师、药师、专科医师），必要时转诊至糖尿病教育中心；
4. Relay（转诊）：规范高危 / 复杂病例转诊（如 1 型糖尿病确诊后、孕前评估、严重并发症病例）；
5. Recall（随访）：按周期召回患者，监测血糖、并发症与治疗依从性。

二、筛查与诊断标准

1. 筛查人群

• 常规筛查：≥40 岁成人；
• 高危人群（<40 岁）：肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征、心血管病史等，需提前筛查。

2. 诊断指标（满足任一即可）

• 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；
• 空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L；
• 75g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h 血糖 **≥11.1 mmol/L**；
• 随机血糖 **≥11.1 mmol/L** 伴典型高血糖症状（多饮、多尿、体重下降）。

三、血糖管理：个体化目标与治疗路径

1. 个体化血糖目标

• 一般成人：HbA1c ≤7.0%，优先选择低血糖风险低的药物；
• 老年 / 衰弱 / 认知下降 / 预期寿命有限者：放宽至HbA1c 7.1%~8.5%，核心避免低血糖；
• 监测频率：未达标者每 3 个月测 HbA1c，达标且治疗稳定者每 6 个月监测。

2. 2 型糖尿病药物治疗核心路径

• 一线首选：二甲双胍（无禁忌证时为初始用药，贯穿全程）；
• 新增核心推荐：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF），或 **≥60 岁伴心血管危险因素者，无论 HbA1c 是否达标，优先联用SGLT-2i或GLP-1RA**（心肾保护获益明确）；
• 治疗调整：3~6 个月未达血糖目标，及时升级方案（联合用药、更换机制药物）。

四、心血管与并发症防控（ABCDESSS 策略）

1. 肾病管理

• 每年监测 eGFR、ACR，异常者加密监测；
• 控糖 + 控压 + RAAS 阻断剂（ACEi/ARB）+SGLT-2i，延缓肾功能进展；
• 可用肾脏风险计算器评估 2/5 年透析 / 移植风险。

2. 神经与足病管理

• 2 型糖尿病确诊即启动神经筛查，1 型糖尿病青春期后病程≥5 年每年筛查；
• 足溃疡需多学科协作（控糖、抗感染、创面处理、减压、血管评估）。

五、特殊人群管理

1. 老年人群

• 功能良好、预期寿命 > 10 年者，按成人标准控糖、控压、调脂；
• 衰弱者：放宽血糖目标，简化用药，减少多重用药，重点防跌倒、低血糖。

2. 原住民人群

• 关注殖民历史、创伤、文化断裂、食品不安全等社会因素；
• 构建文化安全照护环境，纳入传统医学与家庭 / 社区支持。

3. 精神疾病人群

• 严重精神疾病 / 抗精神病药使用者，糖尿病风险升高，需定期代谢监测；
• 联动精神科团队，整合心理干预与血糖管理。

4. 急性疾病期（生病管理）

• 加强血糖监测，调整降糖药 / 胰岛素，警惕脱水、肾损伤；
• 1 型糖尿病伴高血糖时需测血酮（优于尿酮）；
• 慎用 SADMANS 类药物（磺脲类、ACEi、利尿剂、二甲双胍、ARB、NSAIDs、SGLT-2i），避免急性肾损伤。

六、疫苗与基础预防

• 每年接种流感疫苗；
• 成人糖尿病患者接种 23 价肺炎球菌疫苗，≥65 岁或 < 65 岁接种者需复种。

七、核心更新亮点

1. 强化心肾保护优先：SGLT-2i、GLP-1RA 从 “降糖药” 升级为 “心肾保护基础药”，高危人群无需等血糖超标即可使用；
2. 个体化目标更细化：明确衰弱 / 老年人群的宽松血糖阈值，平衡获益与风险；
3. 多学科与系统管理：以 5R 原则规范临床流程，强调登记、随访、转诊的闭环管理；
4. 兼顾社会与心理因素：纳入原住民、精神疾病、心理应激等特殊维度，实现全人照护。