2021 ESE 专家共识：成人和妊娠期甲状旁腺疾病管理（核心要点）

一、核心覆盖范围与制定背景

• 发布时间：2021 年 12 月，发表于Eur J Endocrinol（186 (2):R33-R63），基于 2019 年 ESE 甲状旁腺疾病教育项目未解决问题，经 2021 年两次线上工作组研讨形成。
• 核心模块：①成人 PHPT（含鉴别诊断、正常血钙型 PHPT、术后复发管理）；②成人慢性 HypoPT（含 PTH 替代、长期监测、并发症防控）；③妊娠 / 哺乳期甲状旁腺疾病（跨学科管理、母婴监测）。

二、成人原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）管理

1. 关键鉴别诊断：PHPT vs 家族性低尿钙性高钙血症（FHH）

• 核心鉴别点：FHH 为常染色体显性遗传，血钙轻度升高、尿钙显著降低，PTH 多正常 / 轻度升高；PHPT 为 PTH 自主性升高，尿钙正常 / 升高，血钙进行性升高。
• 诊断流程：家族史筛查 + 历史血钙对比（FHH 无进行性升高）；钙清除率比值（CCCR）<0.01 提示 FHH（敏感性 / 特异性有限）；基因检测为确诊金标准（CASR、GNA11、AP2S1 突变）。
• 临床意义：FHH 无需手术，PHPT 符合指征需尽早手术，避免误诊误治。

2. 正常血钙型 PHPT（normocalcemic PHPT）

• 定义：白蛋白校正血钙正常，PTH 升高，排除维生素 D 缺乏、肾功能不全、噻嗪类药物等继发因素。
• 管理策略：每 6–12 个月监测血钙、PTH、尿钙、eGFR、骨密度；若进展为高钙血症、出现靶器官损害（肾结石、骨密度 T 值 <-2.5），按经典 PHPT 处理。

3. 手术指征与术式选择

• 手术绝对指征：
  • 高钙血症相关症状（肾结石、骨折、胰腺炎、高钙危象）；
  • 无症状但 eGFR<60ml/min、24h 尿钙> 10mmol、骨密度 T 值 <-2.5；
  • 年龄 < 50 岁（长期高钙靶器官损伤风险高）；
  • 血钙 > 2.85mmol/L（11.4mg/dL）。
   
• 术式推荐：
  • 散发性 PHPT：微创甲状旁腺切除术（MIPX）+ 术中 PTH 监测（首选，成功率 > 95%）；
  • 遗传性 PHPT（MEN1、MEN4 等）：双侧颈部探查，避免遗漏多腺体病变；
  • 术后复发：再次术前定位（超声 + 99mTc-MIBI 或 4D-MRI），优先微创翻修。
   

4. 非手术管理与监测

• 适用人群：高龄、手术禁忌、无症状低危患者。
• 核心措施：每日饮水 2000–3000ml（防肾结石），避免高钙 / 高磷饮食、噻嗪类利尿剂、锂剂；补充普通维生素 D（维持 25 (OH) D≥50nmol/L）。
• 监测频率：每 3–6 个月查血钙、PTH、磷、eGFR；每年查骨密度、泌尿系超声；每 1–2 年评估肾脏钙化（CT 慎用，优先超声）。

三、成人慢性甲状旁腺功能减退（HypoPT）管理

1. 治疗目标与基础方案

• 核心目标：维持白蛋白校正血钙 / 离子钙在正常范围下限，避免低钙症状，同时控制血磷、钙磷乘积 < 4.4mmol²/L²（防异位钙化）。
• 基础治疗：钙剂 + 活性维生素 D（骨化三醇 / 阿法骨化醇） 联合，个体化滴定剂量；普通维生素 D 维持 25 (OH) D 在正常范围。
• PTH 替代治疗：适用于传统治疗无效、反复低钙危象、严重并发症（肾钙化、癫痫）的患者，优先重组人 PTH (1–84)，需严格监测血钙避免波动。

2. 长期监测与并发症防控

• 生化监测：每 3–6 个月查血钙、磷、镁、eGFR、钙磷乘积；每 6–12 个月查 25 (OH) D；每 1–2 年查 24h 尿钙 / 肌酐。
• 并发症筛查：每年查泌尿系超声（防肾结石 / 肾钙化）；有神经症状者查脑 CT（基底节钙化）；定期评估骨密度、心血管功能。
• 手术预防：颈部手术（甲状腺全切等）中，尽量保留甲状旁腺血供，必要时自体移植，降低医源性 HypoPT 风险。

四、妊娠 / 哺乳期甲状旁腺疾病管理（跨学科核心）

1. 妊娠合并 PHPT

• 孕前管理：优先孕前手术治愈，避免孕期高钙对母婴的风险；无法孕前手术者，孕期严格管理。
• 孕期手术时机：中孕期（14–27 周） 为最佳窗口期（胎儿器官形成完成，流产风险低）；血钙 > 2.85mmol/L、出现症状 / 并发症者必须手术。
• 术前定位：首选颈部超声，联合 99mTc-MIBI 或 4D 动态增强 MRI（避免高辐射检查）。
• 保守治疗：仅用于轻症、手术禁忌者，以水化为主，西那卡塞孕期安全性数据不足，仅在危象时谨慎使用；禁用双膦酸盐。
• 母婴监测：
  • 母体：孕期每 3–4 周查血钙、eGFR，分娩前 1 个月每周监测；产后 1 周内每 4–8 周复查，警惕高钙危象。
  • 新生儿：生后第 2 天起每 2 天查离子钙，持续 1–2 周（母体高钙抑制胎儿 PTH，生后易发生低钙惊厥）；低钙者予活性维生素 D，常规补充维生素 D3 400IU / 日。
   

2. 妊娠合并慢性 HypoPT

• 治疗目标：维持血钙在正常范围下限，避免母胎低钙 / 高钙，剂量个体化（孕期 PTHrP 升高，钙 / 活性维生素 D 需求波动）。
• 监测频率：孕期每 3–4 周查血钙、磷、镁、eGFR，分娩前 1 个月每周监测；产后 1 个月内每周查血钙，之后哺乳期每 4 周监测（突然断奶易诱发低钙）。
• 哺乳管理：可母乳喂养，需严密监测血钙，钙 / 活性维生素 D 剂量随哺乳状态调整；新生儿生后 1 周内每 2 天查离子钙，常规补充维生素 D。

3. 核心原则

• 跨学科协作：内分泌科、产科、新生儿科、内分泌外科联合管理，贯穿孕前 - 孕期 - 产后 - 哺乳期全周期。
• 药物安全：孕期禁用双膦酸盐、甲状旁腺消融术；西那卡塞哺乳期慎用，需权衡母乳喂养与治疗获益。

五、关键总结与临床启示

1. PHPT 核心：精准鉴别 FHH，把握手术指征，微创术式为首选，术后长期监测防复发；
2. HypoPT 核心：钙 + 活性维生素 D为基础，PTH 替代用于难治性病例，严控钙磷乘积防异位钙化；
3. 妊娠管理核心：孕前治愈优先，孕期手术选中孕期，母婴血钙监测贯穿全周期，新生儿重点防低钙惊厥