2021 SE 指南：男性性腺功能减退症的睾酮替代治疗（核心要点）

一、核心定义与诊断标准（指南基础）

1. 男性性腺功能减退症（MH）定义

2. 确诊核心流程（指南强制要求）

1. 临床症状 / 体征：性欲减退、勃起功能障碍、乏力、情绪低落、肌肉量减少、骨密度降低、体毛稀疏、潮热等（需≥2 项核心症状）；
2. 生化确诊（两次空腹晨血）：
   • 血清总睾酮（TT）＜10.4 nmol/L（300 ng/dL）（8:00–10:00 采血，排除应激、肥胖、药物干扰）；
   • 游离睾酮（FT）/ 生物可利用睾酮（BT）同步降低（肥胖、肝病、肾病患者优先检测）；
    
3. 分型鉴别：
   • 原发性（PH）：低 TT + LH、FSH 升高（睾丸间质细胞损伤，如克氏综合征、睾丸损伤 / 感染、放化疗后）；
   • 中枢性（CH）：低 TT + LH、FSH 正常 / 降低（下丘脑 - 垂体病变，如垂体瘤、颅咽管瘤、特发性低促性腺激素性性腺功能减退症、高泌乳素血症）；
    
4. 病因排查：垂体 MRI（CH 必查）、染色体核型（PH 疑诊遗传）、肝肾功能、血脂、血糖、泌乳素、铁蛋白、维生素 D 等。

二、睾酮替代治疗（TRT）适应证与禁忌证

1. 强推荐适应证（指南 1 级推荐）

• 确诊症状性原发性 / 中枢性性腺功能减退症（低 TT + 典型症状），需诱导 / 维持第二性征、改善性功能、体能、情绪及骨密度；
• 克氏综合征、先天性无睾症、垂体功能减退、睾丸损伤 / 感染后、放化疗导致的永久性性腺功能减退；
• 成年男性迟发性性腺功能减退（LOH）：症状明确 + 两次晨血 TT＜10.4 nmol/L，排除肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停等可逆因素后启动。

2. 绝对禁忌证（指南明确禁止）

• 确诊或疑似前列腺癌、男性乳腺癌（雄激素依赖性肿瘤）；
• 血细胞比容（Hct）＞54%（重度红细胞增多，血栓风险极高）；
• 严重心力衰竭（NYHA Ⅳ 级）、未控制的严重高血压；
• 对睾酮制剂过敏者；
• 近期（3 个月内）发生急性心肌梗死、脑卒中、静脉血栓栓塞者。

3. 相对禁忌 / 慎用人群

• 前列腺增生伴严重下尿路症状（LUTS）、PSA＞4 ng/mL 或 PSA 异常升高者；
• 未生育男性（TRT 可能抑制精子发生，生育需求者优先促性腺激素治疗）；
• 重度肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、严重肝病 / 肾病者（需先控制基础病）。

三、TRT 制剂选择与给药方案（个体化核心）

指南核心给药原则

1. 起始剂量：从低剂量开始，逐步滴定至目标水平，避免初始高剂量导致不良反应；
2. 目标睾酮水平：治疗后血清 TT 维持在成年男性正常范围中值（12–17 nmol/L，350–550 ng/dL），不追求超生理水平；
3. 优先推荐：外用凝胶 / 贴剂（生理模拟最佳）→ 长效肌注（依从性优先）→ 口服制剂（不耐受注射者）；
4. 禁止使用：甲基睾酮、氟甲睾酮等 17α- 烷基化雄激素（肝毒性高）。

四、治疗前评估与启动流程（指南强制步骤）

1. 治疗前必查项目（基线评估）

• 生殖内分泌：TT、FT、LH、FSH、泌乳素、精液分析（生育需求者）；
• 前列腺安全：PSA、直肠指检（DRE，≥45 岁必查）；
• 血液学：血常规（Hct、Hb）、肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白；
• 骨骼与代谢：骨密度（DXA，≥50 岁或骨质疏松高危者）、维生素 D、钙；
• 心血管：血压、心电图，高危者查心脏超声、颈动脉超声。

2. 启动流程

1. 排除禁忌证，签署知情同意（告知疗效、风险、监测要求）；
2. 选择制剂，起始低剂量，告知用药方法（如凝胶涂抹部位、口服随餐）；
3. 明确监测计划，强调不可自行调整剂量。

五、治疗中监测与剂量调整（安全核心）

1. 监测频率

• 启动后 3 个月：首次全面评估（疗效 + 安全性）；
• 稳定后：每 6–12 个月复查 1 次；
• 剂量调整后：1–3 个月复查睾酮水平，直至达标。

2. 必查监测指标

3. 剂量调整原则

• 疗效不佳（症状无改善 + TT 未达标）：逐步增加剂量，每次调整后 1–3 个月复查；
• 不良反应（Hct 升高、LUTS 加重、PSA 异常）：立即减量或停药，排查病因；
• 达到目标 TT 且症状改善：维持当前剂量，长期规律监测。

六、特殊人群管理（指南重点补充）

1. 老年男性（≥65 岁）

• 优先评估前列腺、心血管、血栓风险，基线 PSA、Hct 严格把控；
• 起始剂量减半，缓慢滴定，优先外用制剂，避免肌注大剂量；
• 重点监测 LUTS、跌倒风险、认知功能，不推荐仅以 “衰老” 为指征启动 TRT。

2. 生育需求男性

• 禁止直接启动 TRT（抑制下丘脑 - 垂体 - 性腺轴，加重少弱精）；
• 中枢性性腺功能减退者：优先hCG+hMG/FSH促生精治疗，待生育后再考虑 TRT；
• 原发性性腺功能减退者：生育困难者建议辅助生殖，不推荐 TRT 改善生育。

3. 肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病患者

• 先通过减重、降糖、改善睡眠呼吸暂停等可逆因素干预，3–6 个月后复查睾酮；
• 仍为症状性低睾酮者启动 TRT，优先外用制剂，密切监测血糖、血脂、肝功能。

4. 男性乳腺癌 / 前列腺癌病史者

• 绝对禁忌 TRT；
• 前列腺癌根治术后无复发、极低危患者（需多学科评估，严格监测 PSA），仅在症状严重且无替代方案时谨慎考虑，指南不常规推荐。

七、TRT 疗效评估与停药指征

1. 疗效达标标准

• 主观症状：性欲、勃起功能、体能、情绪显著改善；
• 客观指标：TT 达正常中值、肌肉量增加、骨密度提升、体脂减少；
• 代谢指标：血脂、胰岛素抵抗改善（部分患者）。

2. 停药指征

• 出现绝对禁忌证（如前列腺癌、Hct＞54%、急性心血管事件）；
• 治疗 6 个月无任何症状改善，且睾酮未达标（排除依从性差）；
• 严重不良反应无法耐受（如严重皮肤过敏、重度 LUTS）；
• 患者主动要求停药（需告知停药后症状复发风险）。

八、指南核心更新与亮点（区别于既往指南）

1. 多学科整合：首次融合内分泌、泌尿、生殖、护理、生化等学科，覆盖基层与专科诊疗；
2. 分型优先：强制要求 LH/FSH 联合睾酮检测，明确 PH/CH 分型，指导病因治疗；
3. 安全前置：强化前列腺、血液学、心血管监测，细化老年与高危人群管理；
4. 患者中心：纳入患者偏好（制剂选择、用药依从性），强调知情同意与长期随访；
5. 可逆因素先干预：对 LOH、肥胖、代谢病患者，要求先处理基础病，再评估 TRT 指征。

九、总结（临床实践核心口诀）