高血压急症和高血压亚急症

 1. 定义

高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies) 指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/12O mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，不伴有特别高的血压值，但如血压不及时控制在合理范围，会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也视为高血压急症。

高血压亚急症(hypertensive urgencies) 是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。相当多数的高血压急症和高血压亚急症患者有服药顺从性不好或治疗不足。

血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

2. 高血压急症的处理

怀疑高血压急症时，进行相关的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。对患者整体评价不要耽误高血压急症的初始治疗。

高血压急症的患者应留在急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；对不同的靶器官损害给予相应的处理。

高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在治疗前要明确用药种类、用药途径、降压速度和血压目标水平等。需考虑药物的药理学和药代动力学作用，关注心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血流动力学的影响，以及可能发生的不良反应。理想的药物应能预期降压的强度和速度，作用强度可随时调节。常用药物详见下表。

高血压急症静脉注射用降压药

 在监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，所以起始的降压目标不是使血压正常，而是逐渐将血压控制到不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要靶器官的损害。

通常初始阶段(数分钟到1h内)平均动脉压的降低幅度不超过治疗前血压的25%；随后2～6h内血压降至16O/1OO mmHg左右；以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病(如急性肾小球肾炎、子痫所致等)，初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压1OO～11O mmHg，一般需要联合使用降压药，并要使用足量β受体阻滞剂。不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关章节，根据患者具体临床情况作相应处理。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

3.高血压亚急症的处理

对高血压亚急症患者，可在24～48h将血压缓慢降至16O/1OO mmHg。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如CCB、ACEI、ARB、利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5～6h，2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制血压至最终的靶目标值。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，调整口服药物治疗，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。许多患者因为不明确这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后果。避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗，这些患者如静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，可能造成相应损害。

范中杰   主任医师 教授
北京协和医院  心内科