老年冠心病处理的难点与策略

 冠心病是目前中国老年人心脏病住院和死亡的第一位原因，其发病率和死亡率呈上升趋势。老年人多同时患有多种疾病，需要应用多种药物，易于出现药物之间的相互作用；而各脏器的组织结构和生理功能呈退行性改变，尤其是肝肾功能的衰退，机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄以及对药物的反应性、敏感性和耐受性均不同于其他人群；老年冠心病患者由于基础疾病的影响，易于出现并发症，对创伤性治疗的耐受性差，介入和外科手术的风险明显增加。以上因素均使得老年冠心病的诊断和治疗更加复杂。

1 老年冠心病的诊断

老年冠心病的症状多不典型，急性缺血症状常见的有气短、呼吸困难，可出现恶心、呕吐、乏力、晕厥等非疼痛症状。由于对疼痛感知和缺血阈值的变化，在心肌梗死时的疼痛部位和性质均可不典型，有时变现为上腹痛伴恶心、呕吐，还可发生于头颈部、下颌部以及牙疼。老年急性冠脉综合症（ACS）患者疼痛轻微、认知受损、合并其他临床疾病，常导致就诊和入院延迟，若合并陈旧心肌梗死、心脏传导异常，常导致心电图改变不典型，给诊断带来困难。老年冠心病的急性加重，常常发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况变化时，例如肺炎、慢性阻塞性肺疾病和髋部骨折导致心肌耗氧量增加或血流动力学异常时。

无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia, SMI）和无痛性心肌梗死是老年冠心病的重要特征。SMI与年龄有着密切关系，年龄大者，发作频率高，尤其老年冠心病合并有高血压病、糖尿病。老年冠心病患者合并高血压病与2型糖尿病时，由于本身植物神经调节功能差，在心率明显下降时，尤其在夜间，冠状动脉灌注进一步减少,而心肌耗氧增加不是其发病的主要原因。老年冠心病患者常规心电图心肌缺血检出率较低，动态心电图SMI的检出率较高，动态心电图更能准确、动态地观察心肌缺血，尤其是一过性心肌缺血的检出阳性率较高, 可弥补常规心电图的不足，减少漏诊。对于症状不典型的老年患者，病史、体检、心电图和实验室检查互补，血清肌钙蛋白（cTNI和cTNT）和脑钠素（BNP）的检测，有助于老年ACS的筛查。

2老年冠心病患者的药物治疗

老年冠心病药物治疗中常见的几种情况，如老年人治疗不够、用药过量和多系统疾病治疗共存等，常使治疗很棘手。虽然多种心血管药物联合的副反应、相互作用和不良事件的发生率在老年和年轻人之间没有差别，但应该认识到老年患者身体的脆弱性，对于老年人，建议小剂量开始、缓慢增加剂量。还要加强患者教育、提高患者的依从性、早期识别并发症、尽早识别药物的副反应等。

绝大多数老年人可以耐受长期应用小剂量阿司匹林，在ACS时亦可耐受负荷量的阿司匹林和氯吡格雷，介入治疗后同样需要规范的双联抗血小板治疗，但须定期复查血常规和便潜血。老年冠心病患者合并房颤并不鲜见，对于发生栓塞和脑卒中高危病人，需要华法林抗凝的联合治疗使得出血风险增加，可以考虑将INR控制在较低水平。氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用目前尚无确切证据，目前认为对于消化性溃疡和出血的病人，可以同时使用。

他汀类药物治疗可有效减少急性冠状动脉综合征和冠心病高危患者的心血管事件，可安全、有效地用于大部分80岁以下的人群。因此，应鼓励有适应证的老年人积极使用他汀类药物。目前，高龄老年人使用他汀类药物获益的证据仍不充分，尚缺乏对低危老年患者强化降脂治疗的循证医学证据。治疗目标为高危的冠心病患者LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，极高危的急性冠状动脉综合征患者LDL-C<2.07 mmol/L(80 mg/dl)。鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点、患者的整体状况和合并用药情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测肝功能以及肌肉症状。

3 合并高血压的治疗

老年冠心病患者中60％～70％伴有高血压，血压升高可加速动脉粥样硬化的发生和发展，与冠心病心脏事件发生率、病死率等呈正相关。2005年《中国高血压防治指南》指出，合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标定为<140/90 mm Hg，如能耐受，应努力控制在<130/80 mm Hg。由于老年冠心病患者血管硬化，如血压过低，重要器官灌注不足，不良事件反而增加，所以不能过度和过快降压，舒张压不宜低于60mmHg。在老年冠心病患者中进行降压治疗时应坚持个体化原则，特别是将血压小心谨慎地降到安全而又有益的水平。

目前用于老年人冠心病降压的药物主要为以下6类，即β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和α受体阻滞剂。应当注意，控制老年冠心病降压的幅度比选用哪一种降压药更重要。如血压大于目标血压20/lO mmHg，建议一开始就应小剂量两种药物联合降压。

选择性无内在交感活性β受体阻滞剂是老年冠心病患者一线降压用药，主要用于有心肌梗死史、合并糖尿病或左心室功能不全者。若血流动力学不稳定，可待心力衰竭稳定、休克控制后采用小剂量β受体阻滞剂加用利尿剂控制血压；冠心病心力衰竭，β受体阻滞剂中卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔能改善心力衰竭预后和降血压。利尿剂用于老年人冠心病心力衰竭患者，噻嗪类利尿剂用于控制血压，改善血容量负荷过重及伴随症状，治疗中注意低血钾。严重心力衰竭伴严重肾损害应当用襻利尿剂，但该类药物控制血压效果较噻嗪类差。钙拮抗剂用于各种老年人冠心病的联合降压治疗，从而进一步控制心绞痛症状。不同的钙离子拮抗剂可能存在明显的异质性，应合理选择有明确循证证据的长效钙离子拮抗剂如氨氯地平。ACEI适用于各阶段和各种类型老年人冠心病患者联合降压治疗，特别适用于合并左心室肥厚患者,对于有心肌梗死、左心室功能不全或心力衰竭或有糖尿病者，应当优先选择并早期应用。不提倡ACEI与ARB同时使用，因为两药合用未能降低心血管事件，反而增加不良反应。ARB是一类作用机制与ACEI相似而耐受性较好的药物，主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者，尤其适用于兼有慢性肾脏疾病患者。由于α受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为首选用药。但由于a受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年冠心病患者可选用a受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始，睡前服用，逐渐调整剂量，并应监测立位血压，以避免发生体位性低血压。

4        肾功能对老年冠心病病程和治疗的影响

由于高血压、糖尿病肾损害、肾动脉硬化以及生理性肾功能减退等多重因素影响，老年冠心病患者常常合并慢性肾功能不全；而在心力衰竭急性加重、急性心肌梗死导致血流动力学异常时，还可出现急性肾功能不全。肾功能不全是老年冠心病患者预后不良的独立危险因子，合并肾功能不全的ACS患者住院死亡率以及远期终点事件的发生显著升高。对于老年冠心病患者，不仅要检测血肌酐水平，还应当估算肌酐清除率。

由于经肾脏代谢或是使得肾功能恶化的不良作用，多种冠心病治疗常用药物需要根据肾功能受损水平调整剂量或限制使用。对于肾功能不全患者（尤其是血肌酐>3.0 mg/dl），ACEI/ARB可能导致血肌酐明显上升以及高钾血症，应当慎用或密切监测。安体舒通亦可导致高钾血症。左心收缩功能障碍以及合并房颤者需要长期服用地高辛时，应当选择较小剂量并注意药物蓄积导致毒性反应。低分子肝素是目前急性冠脉综合征时主要的抗凝药物，当肌酐清除率中度降低时（<50ml/min），需要减量使用，而肌酐清除率重度降低时（<30ml/min）要权衡利弊谨慎使用,或者以普通肝素替代治疗。对比剂肾病的发生与年龄、基础肾功能及使用剂量相关，合并肾功能不全的老年患者行CT血管造影或介入诊疗前要充分考虑，提前水化、减少投照体位、多血管病变分次干预等都是重要预防方式，必要时需行肾脏替代治疗。其他共病治疗用药如头孢类抗生素需要减少单次剂量或延长给药间歇，尽量避免氨基糖甙类等肾毒性药物的使用。

5 老年冠心病的介入治疗

老年人进行冠脉介入治疗及支架植人的安全性及可行性已经得到了临床证实。高龄老人的支架植入的研究也有报道。2007年ESC会议上报道了年龄>75岁冠心病患者植入DES或BMS，术后早期及晚发血栓发生率相似，但主要不良事件的发生率在BMS高；另一组比较年龄>80岁与<80岁患者支架植入的研究中，DES或BMS治疗在术后随访1年，显示两者同样安全有效。老年人由于常伴有多系统疾患，能否耐受更长时间的双联抗血小板药物治疗，临床决定时需要考虑，对于近期需要进行外科手术治疗及因为其他原因不能坚持服用两种抗血小板药物的患者，适宜选择植入裸金属支架，后者仅需要3个月的阿司匹林及氯吡格雷联合治疗，此时血管内皮化过程就基本完成。

老年冠心病患者冠状动脉病变复杂，常见弥漫病变、分叉病变、钙化病变以及慢性闭塞病变，合并左心室射血分数降低，介入治疗难度大、风险高。尽管年龄不是大多数治疗包括再灌注和早期介入治疗的禁忌，老年ACS患者也可从积极的治疗中受益，但不良事件（如出血并发症和对比剂肾病）的发生率也随之增加。对于复杂病变，可考虑部分再血管化治疗和分次治疗。

范振兴   副主任医师 讲师
首都医科大学宣武医院  心血管内科