老年高血压诊治进展

 一、老年高血压的定义：年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。

二．老年高血压的现状

随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%。即约每2位老年人中就有1人患有高血压。目前我国高血压知晓率35%，治疗率30%，控制率10%。

三、老年高血压的临床特点：

1、收缩压增高为主：老年人收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁以后则缓慢下降。收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。

2、脉压增大：脉压＝收缩压－舒张压，是反映动脉弹性的指标，60岁以上老年人的脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均密切相关。

3、血压波动大：老年患者的压力感受器敏感性降低，动脉僵硬度增加，血压易随情绪、季节和体位的变化而出现明显的波动，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。在选择药物时亦需特别谨慎。

4、容易发生体位性低血压。体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20mmHg 或舒张压下降＞10mmHg，同时伴有头晕或晕厥。

5、常见血压昼夜节律异常：夜间血压下降幅度不足10％，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。

6、常与多种疾病并存：常伴有高脂血症、糖尿病、老年痴呆、脑血管意外等，易发生冠心病、脑卒中。

四、老年高血压的治疗

（一）老年高血压的治疗目标

    ＜140/90mmHg，大于80岁的高龄老人＜150/90mmHg。合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功能不全应＜130/80mmHg，如能耐受可进一步降低。

（二）老年高血压治疗策略

1、降压药应从小剂量开始，降压速度不易过快

2、2种或多种降压药物联合，逐步降压达标

3、应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压，根据立位血压判断血压是否达标

4、进行动态血压监测

5、根据个体特征选择降压药，并积极干预其他危险因素

6、对于年龄≥80岁的老年高血压患者降压治疗仍可获益

（三）常用降压药

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简单、方便，易于提高依从性。

常用的6类降压药物利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可用于老年高血压治疗。其中老年人使用利尿剂和钙离子拮抗剂疗效好，不良反应少。

1、钙离子拮抗剂（…地平类）

硝苯地平（心痛定）由于降压作用持续时间短，不良反应多不推荐使用。长效钙离子拮抗剂如氨氯地平、硝苯地平缓（控）释片等不良反应少，无绝对禁忌证，降压效果显著，对代谢无不良影响，与其他4类降压药物均可联合使用，推荐作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。主要不良反应包括头痛、水肿、面色潮红、便秘、心率增快。

2、利尿剂

常用吲达帕胺（寿比山）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5～25mg，可用于治疗老年单纯性高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。应注意低钾血症、高尿酸血症等副作用。

3、血管紧张素转化酶抑制剂(…普利类)

适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。主要不良反应为咳嗽、皮疹等。

4、血管紧张素受体拮抗剂（…沙坦类）

作用特点和血管紧张素转化酶抑制剂相似，咳嗽等不良反应少，适用于服用普利类咳嗽的患者。

5、β受体阻滞剂（…洛尔类）

适用于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血压患者。应用时注意老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常。禁用于II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。

6、α受体阻滞剂（特拉唑嗪等）

由于对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压患者优先选用。容易出现体位性低血压，应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压。

（四）联合用药

联合应用降压药降压效果好，不良反应少，老年高血压患者常需要服用2种以上降压药才能使血压达标。以钙离子拮抗剂为基础的联合降压治疗不良反应小、降压疗效好。

（五）老年高血压非药物治疗

非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、合理膳食减少食盐摄入，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶以及富含钾、钙、纤维的食物，减少脂肪摄入，戒烟，限制饮酒（随饮酒量的增加血压显著升高，饮酒还降低降压药物的疗效），适量运动，控制体重，减轻精神压力，保持心理平衡避免情绪波动等。

（六）高龄老年高血压患者降压治疗

可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。

王义围   主任医师 教授

承德医学院附属医院  老年病科