老年性高血压病的特点及治疗对策

   老年高血压是临床上常见的老年慢性心血管疾病之一，具有其自身特点，是一种特殊类型的高血压，本病病程多漫长，病情进展缓慢。由于老年人对逐渐升高的血压多具有较高的耐受性，其临床症状多不明显，易造成病情的延误，同时本病又具有脑出血、脑血栓、脑栓塞、心力衰竭、肾功能衰竭等多种严重并发症，发病率也越来越高，病死率极高，此加强老年高血压病的防治具有重要的意义。

    1.老年高血压发病特点

    （1）病程漫长，发病隐匿。病程大多长达十几年至几十年不等，进展缓慢，同时由于老年人机体对升高的血压多具有较高的耐受能力，因而症状多不典型，甚至很多患者以并发症的出现为首发症状而就诊，造成病情的延误。

    （2）多以单纯收缩压升高为主，脉压增大。由于大动脉粥样硬化，弹性降低，周围小血管管径变小，周围循环压力增高，出现单纯收缩期高血压。

    （3）血压波动范围大，昼夜节律异常，更易发生体位性低血压合并晨峰高血压。也可表现为夜间血压下降不足10%或饭后血压明显下降，此外，虽单纯收缩期血压增高发生的几率并不高，但会加重大动脉硬度，使脉压差进一步增大，因而其危害更大，这也是老年高血压病的重要特征。

    （4）靶器官并发症多，如脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、糖尿病、高脂血症等严重并发症，病情危重，病死率很高。

    （5）β-受体敏感性降低及交感神经活性降低，因此，老年高血压患者对β-受体阻滞剂的疗效均减弱。

    （6）左心室肌肥厚：据Framingham调查研究证实老年高血压患者伴有左室肥厚者猝死及心肌梗死发生率是不伴有左室肥厚者的5倍。且逆转左室肥厚可以改善高血压病和冠心病的自然病程，对高血压病的治疗有重要意义。

    2.老年高血压病治疗对策

    应遵循合理用药、小剂量给药、缓慢增量的原则，个体化用药，避免骤然停药，以免导致血压反跳。在无危险因素及靶器官损害情况下，首选非药物治疗，通过调节饮食，适量运动等控制血压。若2～3个月后血压控制仍不理想者应予以药物治疗；有危险因素及靶器官损害的患者应早期药物治疗。先选用单一种类的药物，自小剂量起，密切观察疗效及不良反应，随时调整。

    目前常用的抗高血压药物有6类：利尿降压药、钙离子拮抗药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β－受体拮抗剂和α－受体拮抗剂。

    应用药物联合降压治疗有利于血压在相对较短的时间内降至正常，并可减少药物不良反应的发生，选择药物时应注意采用不同机理的降压药物，可选用利尿剂与其他几种药物间的联合来增强疗效，但需注意其对血钾、血糖、血脂及血尿酸代谢方面的影响。目前多采用的联合降压方案为利尿剂与β-受体阻滞剂、利尿剂与ACEI或ARB的联合，钙拮抗剂与β-受体阻滞剂、ACEI或ARB的联合，用药时应注意从小剂量开始逐渐加药，不可过度降压，以免发生危险，还要定期进行血压监测，根据患者病情及时合理地调整用药，达到良好的降压目的。

    高脉压和血压波动大的老年患者，可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物为治疗策略。除ACEI、ARB、利尿剂、CCB 外，硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。对部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。

    本病在治疗上应综合考虑靶器官损害及并发症等危险因素，以减少心脑血管疾病的发生率和死亡率为最终降压目的，降压目标原则上应将血压降到患者的最大耐受水平，我国2010 高血压防治指南推荐80 岁以上老年人的降压目标值为＜ 150 /90 mmHg( 1 mmHg = 0. 133 kPa) ，尚不清楚老年高血压降至140 /90 mmHg 以下是否有更大获益。美国心脏病学院基金会( ACCF) 联合美国心脏协会( AHA) 发布的2011 年“老年高血压专家共识”建议80 岁以上患者收缩压控制在140 ～ 145 mmHg( 如可耐受) ，避免SBP ＜ 130 mmHg和DBP ＜ 65 mmHg。

庞辉群   主任医师
上海曙光医院西院  老年病科
上海曙光医院东院  老年病科