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老年高血压的诊断及危险评估

作者:admin发布时间:2017-12-13 07:20浏览:

  3 、老年高血压的诊断及危险评估    
    3.1 老年高血压的诊断    
    3.1.1 诊断标准    
    老年高血压是指在年龄>60岁的老年人群中,血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;若收缩压≥140mmHg及舒张压<90mmHg,则诊断为老年单纯收缩期高血压[9,10] 。    
    3.1.2 注意事项    
   (1)应结合家庭自测血压和24 h动态血压监测(ABPM)进行诊断家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的,24 h
 
ABPM对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比,家庭血压或24 h ABPM对预测老年高血压的预后方面意义较大[11,12] 。    
   《中国高血压防治指南(2005)》中推荐[9] ,家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmHg,动态血压的正常值为24 h 平均值<130/80mmHg,昼间平均值<135/85mmHg,夜间平均值<125/
 
75mmHg。    
    (2)继发性高血压的鉴别    
     老年患者中内分泌性高血压,如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等,应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者,应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤,可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或CT检查明确诊断。老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多,应进行以下检查除外这些疾病:怀疑为肾实质性高血压时,应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查;疑有多囊肾时,同时做腹部超声检查;测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等,了解肾小球及肾小管功能;疑为肾血管性高血压时,进行腹部血管杂音听诊;检测血浆肾素活性及肾功能;测定肾脏体积;肾动脉超声检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断[13] 。    
     3.2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病    
    高龄本身就是心血管病危险因素之一,因此,老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时,在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面,老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。    
     3.2.1 危险因素    
    老年人收缩压随年龄的增长而上升,而舒张压在>60 岁后则缓慢下降,脉压增大;Framingham研究已表明,老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关[14] 。同时,老年患者中代谢综合征的患病率高(最高可达30-40%),而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展[15] 。    
     3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病    
    (1)心脏    
     老年高血压患者中,常见到舒张性心力衰竭 [16,17] ,大多数舒张性心力衰竭患者(88%)患有高血压,血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素,心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同时,心房颤动在老年患者中较常见,我国学者研究显示,年龄>80岁的人群心房颤动患病率达7.5%。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素[18] 。    
    (2)血管    
     血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现,与增高的脉压相关[19] 。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉I内膜中层厚度增加或有斑块),在中国,年龄>50岁的心血管病高危人群中,下肢动脉疾病发病率为25.4%[20] 。目前,颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层,颈-股动脉脉搏波传导速度> 12m/s已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常,踝臂指数< 0.9也提示周围血管损害。    
    (3)肾脏    
     老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率(eGFR)和肾小管功能随着年龄增加而降低,早期血肌酐可能相对正常,但eGFR或肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。    
    (4)脑    
     脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者,通过CT及MRI检查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者>65%,此人群中左心房增大及心房颤动多见[21] 。    
    头颅CT、MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法,通过MRI进行的无创脑血管显像可用于老年高血压患者的危险分层[22] 。MRI检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加,并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关[23] 。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关,故对老年高血压患者可进行认知评估。    
    3.3 老年高血压患者的危险评估    

3.1.1 危险评估流程(图1)

 

老年高血压患者

 

除外继发性高血压

 

确定危险因素

 

确定靶器官损害及相关临床疾病

 

危险分层

图1 老年高血压患者危险评估流程
 

2、危险分层(表1)
表1 高血压患者的危险分层《中国高血压指南(2005)》

注:SBP=收缩压,DBP=舒张压;危险因素:SBP和DBP水平(1~3级);年龄:男>55岁,女>65岁;吸烟;血脂异常;早发心血管病家族史;肥胖;缺乏体力活动;C反应蛋白升高