2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南

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一、核心原则与目标

• 平衡降低死亡 / 复发风险与减少过度治疗危害，对低危更保守、高危更积极。
• 以危险分层为决策基础，不再单纯按大小一刀切。

二、甲状腺结节术前评估（外科相关）

• FNA 指征：≥1 cm 结节需评估；＜1 cm 且超声无高危征象、无淋巴结异常者可随访。
• 报告标准：采用Bethesda 系统，指导手术决策。
• 术前检查：颈部超声（甲状腺 + 颈部淋巴结）、甲状腺功能；必要时 CT/MRI（评估腺外侵犯）。

三、分化型甲状腺癌（DTC）手术范围（核心更新）

1. 甲状腺全切 / 近全切指征（推荐）

• 肿瘤＞4 cm
• T3/T4（腺外侵犯）
• 临床淋巴结阳性（cN1）
• 远处转移
• 双侧癌 / 多中心癌
• 头颈部放射史
• 高侵袭亚型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型等）
• 患者无法规律随访

2. 甲状腺腺叶切除指征（推荐，较 2009 版显著放宽）

• 肿瘤 1–4 cm、局限腺内、无腺外侵犯、cN0、无远处转移
• 低危、单灶、无高危因素的乳头状癌（PTC）
• 患者可规律随访、有保腺意愿

3. 甲状腺微小乳头状癌（PTMC，≤1 cm）策略（重大变化）

• 极低危 PTMC：可选择腺叶切除或积极监测（主动观察）；不推荐全切、不推荐常规预防性淋巴结清扫。
• 高危 PTMC（包膜侵犯、高侵袭亚型、淋巴结转移等）：按标准风险癌处理，可行全切 + 淋巴结清扫。

4. 滤泡状癌 / Hürthle 细胞癌原则

• 倾向更积极：多数建议甲状腺全切（多中心比例低，但易血行转移，术后碘治疗价值更大）。
• 淋巴结一般不做预防性清扫。

四、颈部淋巴结处理（关键更新）

1. 中央区淋巴结（Ⅵ 区）

• cN1（临床阳性）：必须做治疗性清扫（标准：Ⅵ 区 + 气管前 + 气管旁）。
• cN0（临床阴性）：
  • T1/T2、低危 PTC：不推荐常规预防性清扫。
  • T3/T4、高危、多灶、腺外侵犯：可考虑选择性预防性清扫。
   

2. 侧颈区淋巴结（Ⅱ–Ⅴ 区）

• cN1b（临床阳性）：必须做治疗性清扫（标准：Ⅱ–Ⅴ 区，保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉）。
• cN0：不推荐常规预防性清扫。

五、外科并发症与质量控制（指南强调）

• 喉返神经监测：推荐使用，尤其再次手术、巨大肿瘤、侧颈清扫。
• 甲状旁腺保护与自体移植：高危病例建议常规原位保留或自体移植。
• 高质量手术目标：
  • 喉返神经损伤率＜1%
  • 永久性低钙＜1%–2%
   

六、复发 / 持续病灶的外科处理

• 局部复发：可手术切除，再手术需重视神经与甲状旁腺保护。
• 孤立远处转移（如肺、骨）：可手术切除 + 碘治疗，改善预后。

七、与 2009 版指南的主要差异

• 手术范围：2009 版对＞1 cm 多推荐全切；2015 版对 1–4 cm 低危允许腺叶切除，显著缩小过度治疗。
• 微小癌：2009 版多建议手术；2015 版对极低危引入积极监测。
• 淋巴结清扫：2009 版对 cN0 多推荐预防性清扫；2015 版严格限制预防性清扫，仅对高危选择性进行