《2020 SOGC 临床实践指南：孕酮预防自发性早产》核心解读

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一、核心定义与适用人群

1. 关键定义

• 自发性早产（SPB）：孕 37 周前因宫缩 / 胎膜早破启动的分娩，占早产 70%–80%。
• 高危人群：
  • 有既往 SPB 史（单胎）。
  • 孕 16–24 周经阴道超声提示宫颈长度（CL）≤25mm（单胎、无早产史）。
   

2. 强烈推荐人群（A 级 / 强推荐）

• 单胎、有 SPB 史：无论宫颈长度，均推荐阴道孕酮。
• 单胎、无 SPB 史但 CL≤25mm（16–24 周）：推荐阴道孕酮。

3. 不推荐 / 证据不足人群

• 多胎妊娠：无论是否有早产史或宫颈缩短，不常规推荐阴道孕酮（证据冲突）。
• 宫颈机能不全（宫口扩张 / 胎膜膨出）：首选宫颈环扎，孕酮为辅助。
• 先兆早产（已宫缩 / 胎膜早破）：孕酮无治疗作用，不用于紧急保胎。

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二、用药方案（唯一推荐：阴道微粒化孕酮）

1. 药物选择

• 首选：阴道微粒化孕酮胶囊 200mg / 日（Prometrium 或等效）。
• 备选：阴道孕酮凝胶 90mg / 日（等效）。
• 不推荐：肌内注射 17α- 羟孕酮己酸酯（17-OHPC，Makena）—— 指南发布后因疗效不足已退市。

2. 启动时机

• 统一：孕 16–24 周启动（宫颈筛查窗口期）。
• 有 SPB 史：孕 16 周即开始。
• 宫颈缩短：发现 CL≤25mm 时立即启动。

3. 疗程与停药

• 持续至：孕 36⁶⁄₇周（足月前停药）。
• 中途无需停药，除非出现严重不良反应。

4. 剂量（单胎固定）

• 200mg / 日，每晚阴道给药（阴道黏膜吸收，全身暴露低）。

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三、疗效证据（核心获益）

1. 主要终点

• 降低 **<37 周早产 ** 风险（OR=0.51，NNT=7）。
• 降低 **<34 周早产与新生儿死亡 ** 风险（OR=0.41，NNT=30）。
• 减少新生儿 NICU 入住、呼吸窘迫综合征等并发症。

2. 亚组获益更显著

• 既往 SPB 史：早产再发率从 30% 降至 15% 左右。
• CL≤15mm（极短宫颈）：获益最大，早产风险降幅超 50%。

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四、安全性与不良反应

1. 总体安全性

• 良好，无增加母体 / 胎儿严重不良事件风险。
• 不增加：子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿畸形、产后出血风险。

2. 常见局部反应（轻中度、自限）

• 阴道分泌物增多、瘙痒、刺激感、少量点滴出血。
• 全身反应罕见（头痛、恶心），多可耐受。

3. 禁忌证

• 对孕酮或辅料过敏。
• 活动性静脉血栓栓塞病（VTE）或高风险未抗凝者。
• 已知或可疑孕激素依赖性肿瘤（如乳腺癌）。

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五、临床实施要点（筛查 + 监测 + 联合方案）

1. 宫颈长度筛查（必做）

• 方法：经阴道超声（金标准，腹部超声不可靠）。
• 时机：孕 16–24 周常规筛查高危人群。
• 阈值：CL≤25mm为缩短，启动孕酮；CL≤15mm为极短，获益最大。

2. 监测

• 用药期间：每 4 周复查宫颈长度，评估疗效与进展。
• 无需常规监测血孕酮水平（阴道给药局部起效，血值无参考意义）。

3. 联合干预（高危叠加）

• 宫颈环扎：适用于CL≤10mm（极短）或宫口扩张者，孕酮 + 环扎优于单一治疗。
• 宫颈托：可作为辅助，不替代孕酮。
• 卧床休息：不推荐常规使用（无获益，增加血栓风险）。

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六、特殊人群管理

1. 多胎妊娠

• 不常规推荐阴道孕酮；仅在有 SPB 史 + CL≤25mm时，可个体化考虑（弱推荐）。

2. 宫颈手术史（锥切 / LEEP）

• 按CL 筛查结果处理：≤25mm 即启动孕酮。

3. 早产史 + 宫颈缩短

• 双重高危，强烈推荐孕酮，必要时联合环扎。

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七、指南核心要点速记

1. 单胎优先：有 SPB 史或 16–24 周 CL≤25mm，强烈推荐阴道孕酮 200mg / 日。
2. 时机疗程：16–24 周启动，用至 36⁶⁄₇周，不推荐 17-OHPC。
3. 筛查关键：经阴道超声测 CL，≤25mm 即用药，≤15mm 获益最大。
4. 多胎不常规：无明确获益，不推荐常规使用。
5. 安全底线：局部用药安全，不增加母胎风险，过敏 / 血栓者禁用。