NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌（NSCLC，2026.V6）要点解读

发布机构：美国国家综合癌症网络（NCCN，2026.6.15 更新）；核心更新亮点：可切除早期 NSCLC 增加 RET 融合常规生物标志物筛查；塞尔帕替尼（Selpercatinib）纳入早期 RET 融合阳性围手术期治疗（LIBRETTO-432 证据）；细化围手术期免疫 / 靶向选择；晚期驱动基因阳性与 PD-L1 阳性方案分层；脑转移、寡转移管理路径优化

证据等级定义：1 类 = 高级证据、强烈推荐；2A 类 = 证据较低、专家组一致推荐；2B 类 = 证据薄弱，专家组存在分歧。分期采用 AJCC 第 8 版 TNM。

一、诊断、基线评估与生物标志物检测（本版重大改动）

1. 病理：腺癌、大细胞癌、NSCLC-NOS必须做全面生物标志物 NGS 检测；鳞癌推荐选择性检测；
2. 必检靶点（新增：RET 融合纳入早期可切除病例常规检测） EGFR（19del/L858R/20ins）、ALK、ROS1、RET、KRAS G12C、NTRK、NRG1、MET（14 外显子跳跃突变 + 扩增）；PD-L1（TPS）； ✅ 2026.V6 更新：I–III 期可切除 NSCLC，同样常规筛查 RET 融合；既往仅晚期才常规检测 RET；
3. 基线影像：胸部增强 CT；腹部 CT；脑 MRI（强烈推荐，替代脑 CT）；PET-CT 用于分期评估；
4. 肺结节筛查随访：亚实性结节分层随访标准，纯磨 / 部分实性结节按大小、实性成分制定复查周期。

二、早期可切除 NSCLC（I–II 期，T1-3N0-1）

手术原则

首选肺叶切除 + 系统性纵隔淋巴结清扫；不适合肺叶者，可选择亚肺叶切除（仅限严格筛选 T1aN0，外周、≤2cm）；

围手术期方案分层

1. 驱动基因阳性（EGFR/ALK/RET 等）
   • EGFR 19del/L858R，II–III 期：术后奥希替尼辅助（1 类）；
   • ALK 融合：阿来替尼辅助；
   • RET 融合阳性可切除 NSCLC（新增）：围手术期塞尔帕替尼（selpercatinib）纳入推荐；
2. 无驱动基因突变（野生型）
   • IIA–III 期：新辅助免疫 + 化疗，或辅助免疫；PD-L1 高表达获益更显著；
   • I 期（IB 高危）：可评估辅助化疗；单纯 I 期不常规推荐辅助免疫；

重要原则：存在敏感驱动突变的患者，围手术期优先靶向，免疫治疗获益有限，不推荐常规免疫。

三、局部晚期不可切除 III 期 NSCLC

1. PS0–1：同步放化疗后度伐利尤单抗巩固（1 类，保留）；
2. 不能耐受同步放化疗：序贯放化疗 ± 巩固免疫；
3. 新增：巩固免疫治疗期间，规范 irAEs 监测；免疫相关肺炎、内分泌不良反应分级管理；
4. 不可手术 III 期，存在驱动基因：不推荐根治性免疫巩固；优先多学科评估靶向 + 局部放疗。

四、IV 期转移性 NSCLC（晚期，核心治疗框架）

1. 存在敏感驱动基因突变（优先靶向，1 类首选）

• EGFR 19del/L858R：奥希替尼一线；进展后再活检，评估 MET 扩增、C797S 等；
• EGFR 20ins：Sunvozertinib、莫博赛替尼；
• ALK：阿来替尼、洛拉替尼一线；
• ROS1：恩曲替尼、塞瑞替尼；
• RET 融合：一线首选塞尔帕替尼（Selpercatinib，1 类），普拉替尼（Pralsetinib，2A）；卡博替尼作为后线；本版强调同类靶向药进展后不建议直接互换；
• KRAS G12C：索托雷塞、阿达格拉西布；
• MET 14 跳跃突变：卡马替尼、赛沃替尼；
• NTRK、NRG1：恩曲替尼 / 拉罗替尼。

2. 无驱动基因突变（野生型，以 PD-L1 分层）

• PD-L1 TPS≥50%：帕博利珠单抗单药，或免疫联合化疗；
• PD-L1 TPS 1–49%：免疫 + 化疗（首选），免疫单药为备选；
• PD-L1＜1%：化疗联合免疫；

新增：双免疫、双抗方案作为特定人群备选；需权衡毒性。

3. 寡转移管理

原发灶可控，少数转移灶（脑、肾上腺、骨）：全身系统治疗 +局部根治性放疗 / SBRT；多学科 MDT 评估；寡进展优先局部处理，保留原有全身方案。

4. 脑转移分层管理

• 无症状脑转移、驱动基因阳性：优先全身靶向治疗，后续局部放疗；
• 有症状脑转移：激素控制脑水肿，脑部放疗；驱动阳性仍可联合靶向；
• 不推荐全脑放疗 WBRT 常规使用；SBRT 优先。

五、复发 / 后线治疗原则

1. 疾病进展，强烈推荐再次活检 + NGS，排查新的获得性耐药突变、组织类型转化（NSCLC 转 SCLC）；
2. 既往未使用免疫的野生型患者，后线可选择 PD-1/PD-L1；
3. 驱动基因靶向耐药：按耐药机制分层，部分可联合局部治疗、新药或化疗；
4. 免疫治疗进展：不常规继续同一种 ICI，考虑化疗 / 临床试验。

六、特殊场景：胸膜转移、恶性胸腔积液、骨转移

1. 恶性胸腔积液：引流 ± 胸膜固定；全身治疗为根本；
2. 骨转移：骨改良药物（地舒单抗 / 唑来膦酸）；SBRT 控制疼痛、预防病理性骨折；
3. 脊髓压迫属于肿瘤急症，尽快急诊放疗 + 激素。

七、随访与监测

1. 根治术后：前 2 年每 6 个月胸腹部 CT；之后每年 LDCT；不常规 PET-CT 随访；
2. 免疫 / 靶向维持治疗期间：每 6–8 周影像评估；定期监测免疫相关不良反应；
3. 脑 MRI：高危人群、驱动基因阳性患者定期脑部监测。

八、2026.V6 核心更新汇总

1. 重大更新：I–III 期可切除 NSCLC 纳入 RET 融合常规筛查；SELpercatinib 用于早期 RET 融合阳性 NSCLC 围手术期（LIBRETTO-432）；
2. 围手术期方案清晰划分：驱动阳性优先靶向，野生型评估免疫联合；
3. RET 融合晚期一线：塞尔帕替尼提升 1 类推荐；同类靶向药进展后不建议直接互换；
4. 脑转移首选脑 MRI，减少常规 WBRT；寡转移 MDT 评估全身 + 局部 SBRT；
5. 进展后强调再次活检 + NGS，识别耐药突变、组织转化；
6. 免疫治疗不良反应分级管理细化；巩固免疫期间监测流程更新；
7. 生物标志物检测前移，早期肺癌不再仅局限术后病理，术前即可全面检测。

免责提示：本内容为 NCCN 2026.V16 学习概要，不可替代原文、肿瘤 MDT 临床决策；国内临床需结合 CSCO NSCLC 指南、药物国内可及性综合评估。