NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌（NSCLC）2026.V7 要点解读

发布机构：美国国家综合癌症网络（NCCN）；核心主线：全周期分子检测分层、围手术期免疫标准化、驱动基因靶向持续更新、局部晚期根治放化疗巩固、晚期驱动阴性免疫 / ADC 方案优化；强调：可切除病例在新辅助免疫前必须排除 EGFR/ALK。

NCCN 证据等级说明：1 类 = 高级证据、强烈推荐；2A 类 = 较低证据、专家组一致推荐；2B 类 = 证据薄弱，专家组存在分歧。

一、诊断、分期与生物标志物检测（基础板块）

1. 病理分型：腺癌、鳞癌、大细胞癌、其他少见类型；腺癌推荐全套 NGS 多基因检测；鳞癌可个体化评估是否做广谱分子检测，至少检测 EGFR/ALK/PD-L1National C...。
2. 强制必检靶点：EGFR、ALK、ROS1、KRAS G12C、BRAF V600E、MET ex14 跳跃、RET、NTRK1/2/3、HER2（ERBB2）；PD-L1（TPS）免疫组化，用于免疫治疗分层。
3. 可切除早期（I-II 期，部分 IIIA）
   • 至少快速检测 EGFR、ALK；EGFR/ALK 阳性不可使用新辅助免疫，免疫后序贯 TKI 会显著升高严重不良反应风险；广谱 NGS 可在报告周期可控时开展，不耽误手术安排JNCCN。
4. 分期：AJCC 第 8 版；PET-CT 用于分期评估；脑 MRI 用于高危人群排除脑转移；纵隔分期（EBUS-TBNA 优先）。

二、早期可切除 NSCLC（I、II、选择性 IIIA）

1. 手术原则

• I 期首选手术切除；IA 期术后不常规辅助化疗；高危 IA（低分化、脉管侵犯、切缘近、胸膜侵犯）可评估辅助化疗；
• II 期、IIIA 可切除：推荐辅助化疗；EGFR 19del/L858R 完全切除后，奥希替尼辅助巩固（1 类推荐）。

2. 围手术期免疫（2026 重点，EGFR/ALK 野生型）

3 套 1 类推荐围手术方案（新辅助化疗 + 免疫→手术→术后同一种免疫维持）

1. 纳武利尤单抗 + 铂类双药新辅助，术后纳武利尤单抗维持；
2. 帕博利珠单抗 + 顺铂为基础双药新辅助，术后帕博利珠单抗维持；
3. 度伐利尤单抗 + 铂类双药新辅助，术后度伐利尤单抗维持；

原则：围手术全程使用同一种免疫，不推荐更换免疫药物；也可单用纳武利尤单抗 + 铂新辅助，术后不继续免疫维持（备选方案）JNCCN。

三、局部晚期不可切除（III 期）

1. 根治性同步放化疗后巩固
   • 野生型：同步放化疗后度伐利尤单抗巩固（1 类）；
   • EGFR 19del/L858R：同步放化疗无进展，可选择奥希替尼巩固（新增推荐）；
2. 不能耐受同步放化疗：序贯放化疗；
3. 多学科 MDT 评估，部分经转化治疗后可重新评估手术。

四、晚期 / 转移性 NSCLC（IV 期）：驱动基因阳性（优先靶向）

EGFR（19del / L858R）

• 一线首选：奥希替尼（1 类，优选）；
• 罕见 EGFR（G719X/L861Q/S768I）：阿法替尼；
• EGFR 20ins：一线化疗；后线可选用莫博赛替尼 / 舒沃替尼。

ALK 融合

• 一线优选：阿来替尼；塞瑞替尼、洛拉替尼为其他推荐；
• 术后辅助：ALK 阳性完全切除后，阿来替尼辅助（新增）。

ROS1 融合

• 一线优选：塞瑞替尼、塔拉替尼（taletrectinib）；
• 后线新增：Zidesamtinib（齐德替尼），可覆盖 G2032R 耐药突变，入脑活性强（ARROS-1 研究），用于既往 TKI 失败的 ROS1 阳性患者（2A 类）。

RET 融合

• 一线优选：塞普替尼 Selpercatinib（1 类）；普拉替尼 Pralsetinib（2A）；
• 进展后：卡博替尼或化疗；不推荐同类 TKI 之间互换JNCCN。

MET ex14 跳跃突变

• 一线 / 后线：卡马替尼、特泊替尼。

KRAS G12C

• 一线：按驱动阴性方案；后线 Sotorasib、Adagrasib。

BRAF V600E

• 达拉非尼 + 曲美替尼。

NTRK 融合

• 拉罗替尼、恩曲替尼。

HER2 突变（ERBB2）

• 德曲妥珠单抗（T-DXd）后线推荐。

要点：驱动基因突变患者，免疫单药疗效差，一般不作为首选；靶向耐药后再评估免疫 / ADC / 化疗。

五、晚期驱动基因阴性 NSCLC（腺癌、鳞癌，PS0–2）

1. PD-L1 TPS≥50%

• 腺癌：帕博利珠单抗单药（优选）；也可化疗 + 免疫；
• 鳞癌：帕博利珠单抗单药；化疗联合免疫。

2. TPS 1–49%

• 优先化疗联合免疫；免疫单药为可选。

3. TPS＜1%

• 首选铂类双药联合免疫；
  • 腺癌：培美曲塞 + 铂 + 帕博利珠 / 西米普利；维持培美曲塞 + 免疫；
  • 鳞癌：紫杉醇 / 白蛋白紫杉醇 + 卡铂 + 帕博利珠；
• 双免疫方案：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（无化疗方案，2A）；
• 新增 ADC、双抗作为后线选择。

恶性胸腔积液：全身系统治疗 ± 胸腔局部干预；寡转移（脑、肾上腺）全身 + 局部 SBRT。

六、寡转移、脑转移管理

1. 寡转移：原发可控、全身疾病负荷低，全身治疗 + 立体定向放疗 SBRT；
2. 脑转移：
   • 驱动阳性：优先入脑好的 TKI；有症状 / 大病灶联合 SRS；
   • 驱动阴性：全身免疫 / 化疗 + SRS；全脑放疗 WBRT 仅用于多发广泛脑转移，优先 SRS 保护认知功能。

七、后线治疗原则

1. 一线进展后，优先再次活检 + NGS，排查新发靶点；
2. 免疫治疗进展：可考虑 ADC、双抗、新型免疫组合、化疗；
3. 靶向治疗进展：评估耐药突变，选择对应二代 / 三代 TKI；无靶点回归化疗 / ADC。

八、姑息支持、特殊人群与不良反应

1. PS≥3：仅姑息最佳支持治疗，谨慎选用低强度方案；
2. 免疫相关不良反应（irAEs）：分级管理，激素 / 免疫抑制剂，永久停药标准；
3. 戒烟、营养、疼痛管理、心理支持；
4. 手术 / 放疗 / 系统治疗 MDT 讨论是复杂病例的强制要求。

九、2026.V7 核心更新汇总

1. 围手术期免疫方案固化：3 套 1 类推荐 “新辅助化疗 + 免疫→手术→同药免疫维持”；EGFR/ALK 阳性严禁新辅助免疫；
2. ROS1 后线新增 Zidesamtinib（齐德替尼），针对 G2032R 耐药突变、脑转移；
3. III 期不可切除 EGFR 阳性，同步放化疗无进展，增加奥希替尼巩固推荐；
4. ALK 完全切除术后增加阿来替尼辅助靶向推荐；
5. 分子检测：可切除病例至少快速 EGFR+ALK，避免耽误手术；广谱 NGS 视报告周期而定；
6. 晚期驱动阴性体系持续纳入 ADC、双抗等新型后线药物；
7. 脑转移优先 SRS，减少全脑放疗；寡转移 SBRT 联合全身治疗。

免责提示：本为 NCCN 2026.V7 指南学习概要，不能替代原文和国内临床规范；NCCN 为美国肿瘤指南，国内临床需结合中国 CSCO 指南、药品可及性、医保与患者情况综合决策。