《肺结节活检术风险管理瑞金专家共识（2026 版）》要点概要

制定单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院肺小结节诊治和管理学科群专家组；刊载于《诊断学理论与实践》；核心更新：在 2022 版基础上引入 AI 辅助评估、多模态影像、MDT 术前决策；覆盖 PTNB（CT 引导经皮肺穿刺）、TBLB/EBUS-TBNA/rEBUS 支气管镜活检，建立全流程风险分层体系，以 “先评估风险、再选择术式” 为核心，平衡取材阳性率与并发症防控

一、适用范围与活检术式选择原则

适用：成人≤3cm 肺结节，需要病理定性、基因 / PD-L1 检测；包含经胸穿刺 PTNB、各类支气管镜肺活检（TBLB、EBUS、径向 rEBUS、导航支气管镜）。

术式选择核心推荐：

1. 外周近胸壁结节：优先 PTNB；
2. 中央 / 靠近纵隔、气道旁结节：优先 EBUS-TBNA；
3. 肺外周深部小结节：导航 + rEBUS；
4. 高气胸、高出血风险患者，优先支气管镜路径，避免盲目 PTNB；
5. 低概率恶性结节，可优先随访，不推荐为活检而活检。

二、术前风险分层（共识核心框架）

分为低危、中危、高危三层，MDT 评估（呼吸、介入、影像、麻醉、病理），高危患者必须 MDT 讨论。

1. 低危：结节＞10mm、外周、无肺气肿；凝血正常；无严重心肺基础病；未服用抗凝药物；可门诊 / 日间手术。
2. 中危：结节≤10mm；轻度肺气肿；高龄；单一抗血小板用药；轻度心肺疾病。住院评估，术后延长监护。
3. 高危：广泛肺气肿、多发肺大疱；肺动脉高压；凝血异常；双联抗血小板 / 抗凝；严重慢阻肺、心功能不全；结节深、血管毗邻；反复咯血史；肥胖短颈。严格权衡获益风险，部分患者不建议有创活检。

术前评估项目

1. 影像：胸部增强 CT；AI 辅助评估结节恶性概率、穿刺路径、肺大疱 / 血管分布；
2. 检验：血常规、血小板、PT、INR、APTT；肾功能、心肌标志物、BNP；
3. 心肺评估：心电图；必要心脏超声（评估肺动脉压力、心功能）、肺功能；
4. 用药评估（抗栓 / 抗血管药物管理）
   • 阿司匹林：低危停 5～7d；高出血风险 7d；
   • P2Y12 抑制剂（氯吡格雷等）停药 5～7d；双联抗血小板 MDT 评估；
   • 华法林停药 5d，INR＜1.5，必要低分子肝素桥接；
   • NOAC：肾功能正常停药 24～48h，肾衰延长；
   • 抗血管生成药物（贝伐珠单抗等）按规范提前停用；
   • 降压药活检当日不停用，控制血压稳定。
5. 呼吸训练：屏气练习；剧烈咳嗽者术前镇咳；
6. 知情告知：气胸、出血、空气栓塞、针道种植、心律失常风险。

三、术中风险管理要点

1. 影像引导：CT / 超声 / 支气管镜多模态联合；AI 辅助路径规划；PTNB 优先同轴技术；支气管镜活检多普勒避开血管；
2. 麻醉与监护：心电、血氧、血压；高危患者全程有监护；适度镇静，避免过度镇静致低氧；
3. 取材策略：控制穿刺次数，多点少量取材；推荐 ROSE 现场快速细胞学评估，减少重复穿刺；标本预留，满足病理 + 免疫组化 + 分子检测；
4. 术中预警：一旦出现咯血、低氧、胸痛、低血压，立即终止操作，急救处置；
5. 设备急救包常备：胸腔穿刺 / 闭式引流包、止血药物、气道急救设备。

四、主要并发症分级防控

1. 气胸（PTNB 最常见） 危险因素：肺气肿、肺大疱、多次穿刺、深结节；少量吸氧观察；肺压缩＞30% 伴症状，穿刺抽气或闭式引流；警惕迟发性气胸（24～48h）。
2. 出血 / 咯血 危险因素：结节富血供、肺动脉高压、凝血异常；少量咯血患侧卧位、止血；大咯血优先气道保护、止血，必要介入栓塞。
3. 空气栓塞（致死性罕见） 突发胸痛、意识丧失、低氧；立即左侧头低卧位、吸氧，高压氧。
4. 胸膜反应：头晕、出汗、心动过缓、低血压；停止操作，补液、阿托品对症。
5. 心律失常：术前控制基础心律；术中减少刺激，备好抗心律失常药物。
6. 针道种植：发生率低；同轴套管、减少针道肿瘤细胞外溢可降低风险。

五、特殊人群精细化管理

1. 高龄（≥80 岁）：重点评估虚弱指数、心肺储备；简化操作，缩短时长，尽量单次取材；
2. 肺动脉高压：肺动脉压＞50mmHg，术前右心评估，氧疗稳定；极高肺动脉高压谨慎活检；
3. 肾功能不全：增强 CT 注意造影剂肾病，水化保护；透析患者调整抗凝方案；
4. 贫血：Hb＜60g/L 建议术前输血纠正；
5. 多发肺结节：优先选择最具诊断价值的结节活检，不盲目多灶穿刺。

六、术后管理

1. 低危患者监护≥1h；中高危监护≥2～4h；
2. PTNB 操作结束即刻 CT 扫描；术后 1～4h 复查胸片；
3. 宣教：避免剧烈咳嗽、屏气、重体力活动；出现气促、胸痛、咯血急诊就诊；
4. 抗栓药物重启：无活动性出血，12～24h 评估后恢复；
5. 标本送检与追踪，病理结果返回后 MDT 讨论后续方案。

七、质量控制与数智化管理（2026 新增重点）

1. MDT 常态化：疑难高危结节术前 MDT；术后并发症登记、定期复盘；
2. AI 辅助：AI 预测并发症风险、规划穿刺路径、评估结节恶性概率；
3. 资质管理：操作者培训、准入；建立并发症上报体系；
4. 病理质控：ROSE 推广，保障标本充足，预留组织用于基因检测。

八、核心推荐汇总

1. 肺结节活检术前必须风险分层，高危病例 MDT 评估，拒绝 “一刀切” 活检；
2. 根据结节位置、风险选择 PTNB 或支气管镜活检路径，高风险优先支气管镜；
3. 规范抗凝 / 抗血小板药物的停药与重启流程；
4. 推荐 AI + 多模态影像辅助路径规划，PTNB 优先同轴技术，ROSE 提升取材成功率；
5. 重点防控气胸、出血、空气栓塞；重视迟发性气胸；
6. 活检不是肺结节必选项，低恶性概率结节优先随访，避免有创操作；
7. 全流程质控，建立并发症登记与 MDT 多学科讨论机制。

免责提示：本内容为专家共识学习概要，不能替代原文、影像及临床 MDT 决策，肺结节活检属于微创高风险操作，须由具备资质的介入 / 呼吸医师实施。