2025 MASCC‑ISOO 临床实践声明：血液恶性肿瘤和 CAR‑T 细胞治疗前的牙科评估和管理

文献来源：Supportive Care in Cancer, 2025；MASCC/ISOO 口腔护理研究组；文献检索截止 2024‑08‑01；系统综述 + 专家结构化讨论审核；覆盖成人、老年、儿童；纳入化疗、造血细胞移植 HCT、CAR‑T 细胞治疗；新增 CAR‑T 专属口腔管理要点；同时给出治疗结束后重启牙科操作时机。

核心目标：治疗前口腔清创（dental clearance）；消除牙源性感染灶，避免中性粒细胞减少期口腔病灶引发菌血症、全身播散感染；降低口腔黏膜炎、疼痛、误吸风险，防止抗肿瘤治疗被迫中断；CAR‑T 患者除清髓化疗风险外，叠加细胞因子释放综合征 CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征 ICANS 带来的口腔特殊风险。

一、总体原则

1. 血液肿瘤患者应尽早完成牙科全面评估，最好在启动抗肿瘤方案前预留充足治疗 + 组织愈合窗口；
2. 牙科与血液科 MDT 协作，必须结合血常规（中性粒细胞、血小板）决定侵入性操作时机；
3. 区分紧急处理、限期处理、择期处理；优先处理感染、疼痛高危病灶；非致命问题延后至免疫恢复后；
4. CAR‑T 治疗：预处理化疗阶段风险与传统化疗类似，但 CRS/ICANS 会影响患者口腔自我照护能力，口腔评估需要额外关注神经认知状态；
5. 声明不建议血小板、中性粒细胞绝对值作为绝对一刀切阈值，提倡结合出血‑感染风险综合临床判断PMC。

二、基线牙科评估内容

1 临床检查

1. 全口牙列、龋病、修复体、根管治疗牙、牙周状态、根尖周体征；
2. 软组织：黏膜、溃疡、感染、唾液分泌；义齿适配性；
3. 口腔卫生能力预判：尤其 CAR‑T 需预判后续 ICANS 发生后患者能否自主口腔清洁；儿童患者评估配合度。

2 影像学

曲面断层为基础；必要时加拍口内根尖片；不常规推荐 CBCT，仅复杂病灶使用。

3 实验室协同

与血液科同步获取：中性粒细胞计数 ANC、血小板 PLT、凝血功能；记录基线用于后续牙科操作风险分层。

4 患者宣教

口腔卫生方案；黏膜炎预期表现；出血、感染预警信号；治疗期间口腔维护要点。

三、牙科处理优先级与时间窗口

理想状态：有创牙科操作完成后，至少预留 10‑14 天愈合时间，再启动化疗 / 预处理；时间紧迫情况下至少 7‑10 天；CAR‑T 尽量遵循同一愈合窗口PMC。

🔴紧急（必须治疗，不可延后）

活动性牙源性感染、脓肿、剧烈疼痛；可造成免疫抑制期危及生命的感染源。

• 措施：在血液科支持下应急处理；感染控制后再完成确定性治疗；中性粒细胞严重低下时优先引流、药物控制，推迟拔牙等创伤性操作。

🟠限期（抗肿瘤启动前完成）

1. 活动性龋坏；
2. 有症状 / 预后不良根管牙、根尖周炎；
3. 中重度牙周炎；松动明显、反复感染的无保留价值患牙；
4. 破损、边缘不密合修复体，锐利牙尖。

🟢择期（免疫恢复之后再做，治疗前不处理）

美学修复、简单正畸、非必要种植、无症状的既往根管完善的牙齿。

拔牙指征

• 反复感染、预后差、不能通过根管 / 牙周保存的牙齿，建议预处理前拔除；
• 拔牙后保证黏膜充分上皮化；时间不足则尽量保守，密切随访。

四、CAR‑T 细胞治疗特别考量（2025 声明新增重点）

1. CAR‑T 的清髓 / 减毒预处理化疗阶段口腔风险同常规化疗；
2. CRS 高热、ICANS 神经毒性发作时，患者意识、行为、吞咽、自主口腔护理能力下降；治疗前就要预设好口腔照护预案；
3. CAR‑T 治疗周期内，中性粒细胞减少期严禁择期牙科侵入操作；仅处理口腔急症；
4. ICANS 期间优先软毛牙刷，必要时辅助海绵擦拭，海绵仅作为辅助，不能替代机械菌斑清除PMC；
5. CAR‑T 细胞输注后，即便血象恢复，仍存在持续免疫紊乱，重启择期牙科操作需要血液科共同评估。

五、侵入性牙科操作的血液学参考阈值（声明为参考，非绝对硬标准）

1. 中性粒细胞 ANC＜1.0 × 10⁹/L：避免择期有创牙科操作；仅处理急症；必要时血液科升白支持；
2. 血小板 PLT＜50‑60 × 10⁹/L：拔牙等有创操作出血风险显著升高；优先保守；若必须操作，局部止血材料为主，评估血小板输注；
3. 抗生素预防：不做牙科操作常规；仅高危患者（既往感染性心内膜炎等）遵循心内膜炎预防指南；不推荐为普通口腔操作预防性使用抗生素。

六、治疗期间口腔基础照护推荐

1. 优先软 / 超软毛牙刷，鼓励机械刷牙；海绵擦拭仅作为辅助，无法有效去除牙菌斑；中性粒细胞减少期不取消刷牙，避免菌斑堆积PMC。
2. 不含酒精的漱口水；氯己定可降低口腔感染风险，但不能预防口腔黏膜炎PMC。
3. 氟化物应用：高龋风险人群局部氟保护漆、氟凝胶；儿童同样适用。
4. 黏膜炎对症：局部镇痛，警惕利多卡因漱口儿童全身毒性风险；
5. 义齿：炎症期减少佩戴，每日清洁；破损义齿及时停用。

七、抗肿瘤治疗结束后，重启择期牙科操作时机

1. 传统化疗：ANC、血小板恢复正常，无活动性免疫抑制，一般结束后≥4 周评估；
2. 造血干细胞移植：自体移植血象恢复后；异基因移植需结合 GVHD 状态，多为数月之后；
3. CAR‑T 患者：不仅看血常规恢复，还要评估 CRS/ICANS 完全缓解、免疫重建状态，由血液科‑牙科共同确定重启择期牙科时间点，不可仅看血象。

八、儿童、老年特殊要点

1. 儿童：转诊儿童牙科；重视龋病风险；避免苯佐卡因、利多卡因漱口不当使用的全身毒性风险；
2. 老年：评估共病、多重用药、认知功能；义齿问题、口干；兼顾肿瘤预后预期，权衡牙科治疗获益与负担。

九、声明关键临床警示要点

1. 牙科评估不是走流程 “签字放行”，核心目标是清除潜在感染灶，降低免疫抑制期致命菌血症风险。
2. 拔牙等有创操作需要预留足够愈合时间；时间紧张时调整为保守方案，密切随访。
3. CAR‑T 不能简单照搬 HSCT 流程，需要额外关注 CRS、ICANS 导致患者口腔自我照护能力丧失的风险。
4. 血小板、中性粒细胞数值是参考，不是绝对禁忌阈值，坚持牙科‑血液科 MDT 共同决策。
5. 海绵棉签不能替代牙刷机械清除菌斑，即使粒细胞低下，仍鼓励软毛牙刷口腔清洁。
6. 治疗前处理重点是感染与疼痛高危病灶；美学、非必要修复一律延后。
7. 治疗结束重启牙科，CAR‑T 患者不能只看血常规恢复，必须评估免疫重建与神经毒性转归。

免责提示：本内容为 MASCC‑ISOO 2025 临床实践声明要点整理，仅供临床学习参考，不能替代临床医师、血液科医师个体化诊疗决策。