口腔颌面部脉管性疾病出血处理专家共识

发表期刊：上海口腔医学，2025，34 (5)：449‑458上海口腔医... 编写专家组：国内脉管性疾病多学科专家组（口腔颌面外科、介入放射科、儿童口腔、麻醉科、急诊医学）；参照 ISSVA 分类体系；围绕院前急救‑急诊处置‑病因治疗‑围出血期管理‑预防再出血全流程；核心难点：出血紧邻上呼吸道，窒息风险优先于止血；区分静脉畸形、动静脉畸形、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症不同出血特点，强调介入栓塞在难治性大出血中的核心地位上海口腔医...。

概念：口腔颌面部脉管性疾病包括脉管肿瘤与脉管畸形；动静脉畸形（AVM）出血最为凶险，可自发性或拔牙、外伤后爆发性大出血；静脉畸形多为渗血；婴幼儿血管瘤多为浅表破溃出血；遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）以反复黏膜渗血为特征。出血两大死亡风险：失血性休克、血液误吸窒息。

一、出血风险分层与术前预判

高风险出血警示征象

1. 病灶存在搏动、皮温升高、震颤，高度怀疑动静脉畸形；
2. 颌骨内病灶，牙齿搏动性松动，既往自发性牙龈出血史；
3. HHT 家族史，反复口鼻黏膜出血；
4. 既往病灶破溃、出血史；
5. 拟在病灶区域行拔牙、活检、手术；未明确脉管病变严禁盲目拔牙。

基线评估

1. 临床：出血速度、呼吸道状态、生命体征；
2. 检验：血常规、凝血、D‑二聚体（静脉畸形可存在局部血管内凝血）；
3. 影像：急诊优先增强 CTA；DSA 为血管病变金标准，多用于出血稳定后介入治疗；
4. 分型判断：区分血管瘤、静脉畸形、动静脉畸形、HHT 毛细血管扩张。

二、急救总原则（ABC 优先）

1. Airway 气道第一位：防止误吸窒息；吸引口内积血；体位侧卧位；大出血备好紧急建立气道预案（气管插管 / 环甲膜穿刺）。
2. Breathing 循环支持：建立静脉通路，补液输血，纠正失血性休克。
3. Controlling bleeding 止血：先临时控制出血，再争取条件做病因确定性治疗；禁止盲目反复烧灼、盲目缝扎、病灶内盲目切开，可加重动静脉畸形出血。

三、不同出血场景的急诊止血方案

场景 1：浅表破溃渗血（婴幼儿血管瘤、表浅静脉畸形、毛细血管扩张）

1. 无菌纱布持续压迫 10‑15 min，间断松开容易再次出血；
2. 局部辅助：氨甲环酸浸湿纱布压迫；明胶海绵、可吸收止血材料；
3. 浅表小病灶谨慎电凝；
4. 一般不需要介入栓塞；出血控制后处理原发病灶。

场景 2：静脉畸形破裂出血（多为中等‑大量渗血，非喷射性）

1. 局部纱布 / 碘仿纱条填塞压迫；口底、咽旁病灶填塞务必观察气道；
2. 局部抗纤溶药物；全身止血药物酌情使用；
3. 出血控制后评估硬化治疗；若压迫无法控制，可行急诊介入栓塞。

场景 3：动静脉畸形 AVM 爆发性出血（最高危，喷射性出血，拔牙后多见）

共识重点：切忌门诊盲目处理，严禁盲目拔牙、盲目活检北京市卫生...

1. 立刻纱布强力填塞压迫，不要取出；维持压迫转运；优先保障气道。
2. 快速补液输血，纠正休克。
3. 首选急诊 DSA + 选择性供血动脉栓塞，是控制 AVM 大出血最有效手段；不优先颈外动脉结扎，颈外动脉结扎后侧支循环很快建立，出血易复发，为后续介入增加难度。
4. 栓塞稳定后再评估手术、硬化等后续根治方案。

场景 4：遗传性出血性毛细血管扩张症 HHT 反复黏膜渗血

1. 局部压迫、氨甲环酸局部应用；
2. 反复出血者，局部激光、黏膜消融；全身抗血管生成药物专科评估；
3. 多系统 MDT，排查肺脑动静脉瘘。

四、局部止血手段使用边界

✅推荐

1. 无菌纱布持续压迫；碘仿纱条填塞；可吸收止血材料；
2. 局部氨甲环酸（优先局部，全身抗纤溶评估血栓风险）；
3. 条件具备：急诊 DSA 选择性栓塞。

⚠️谨慎使用

1. 电凝：浅表渗血可用；动静脉畸形深部病灶禁止盲目电凝，可加重出血。
2. 缝扎：表浅创面可以；深部病灶不要盲目缝扎病灶内部。

❌不推荐

1. 动静脉畸形大出血首选颈外动脉结扎；
2. 出血急性期盲目切开病灶；
3. 不明颌骨病灶直接拔牙。

五、围出血期全身管理

1. 抗纤溶药物：氨甲环酸；静脉畸形关注 D‑二聚体，评估血栓风险；
2. 输血补液：动态监测血红蛋白、血压；
3. 镇痛、抗感染；口内填塞患者加强呼吸道监护，警惕误吸、梗阻；
4. 填塞物留置时间：口内碘仿纱条一般 2‑5 天逐步取出，严密观察有无再次出血。

六、出血控制后病因治疗（防止复发出血）

1. 婴幼儿血管瘤破溃出血：出血控制后，评估普萘洛尔口服、局部 β 受体阻滞剂、激光。
2. 静脉畸形：硬化治疗为主；大范围联合介入。
3. 动静脉畸形：介入栓塞为核心；部分病例栓塞联合手术切除；需要长期随访。
4. HHT：多学科长期管理，局部对症 + 全身药物评估。

七、预防出血的术前防控要点（共识重点）

1. 口腔临床遇到口腔黏膜紫红色、搏动、震颤、颌骨膨隆、牙齿异常松动，先排除脉管病变，禁止直接拔牙或活检；先行增强 CTA。
2. 确诊高风险脉管病变，拔牙、手术前 MDT 评估，必要时先行预防性介入栓塞。
3. 对患者宣教：病灶破溃出血后的家庭应急操作：干净纱布持续压迫，侧卧位，及时急诊；不要自行抠挖病灶。

八、随访

1. 出血急性期过后短期：1‑2 周复诊，观察有无再次出血、创面愈合。
2. 脉管畸形（尤其 AVM）：长期随访，数年持续监测，存在迟发出血风险。

九、共识关键临床警示要点

1. 颌面部脉管疾病出血，窒息风险优先于止血，气道管理是第一位。
2. 动静脉畸形爆发性出血，不要首选颈外动脉结扎，优先 DSA 选择性介入栓塞；结扎会破坏后续介入路径。
3. 不明颌骨病灶严禁盲目拔牙；拔牙可以诱发 AVM 致命大出血。
4. 压迫止血要持续足够时间，反复掀开查看会打断血凝块。
5. 区分脉管亚型，静脉畸形以渗血为主，AVM 为高压喷射出血，处理策略完全不同。
6. 临时止血不等于治愈，出血控制后必须对原发病进行病因治疗，否则极易复发。
7. 多学科模式：急诊、颌面外科、介入放射、麻醉协同处理危重出血病例。

免责提示：本内容为专家共识要点整理，仅供临床学习参考，不能替代临床医师个体化诊疗决策